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    如何收集病历资料?(2)
    • 杏林先锋 2020-01-22 12:33 12:33
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    你知道吗?当医生诊完每一位患者后,在接待下一位患者时,都会全身心投入新的关注对象。所以,医生的记忆力再好,也不可能记住每一位患者的病情。只有当他读到自己写下的病历时,才会重新唤出对于患者病情的回忆。所以,一个好的临床医生,在书写病历时尤其认真负责,往往会力求资料完整、脉络明晰,为患者的今后复诊做好充分的信息准备。对于患者而言,应该视自己的病历资料如同健康档案,对之进行归类存档、妥善保管,这是非常必要的。当有复诊需要时,无论是到医院就诊,还是网络就诊,都得带上或上传这些资料。它可以让医生化最少时间,敏锐清晰地发现问题之所在,尽可能少走弯路地帮助到您;同时,也让您减省不必要的重复经济花费,节约更多的时间和路费,得到及时、正确、有效的诊断与治疗。
            既然病历如此重要,在网络就诊或复诊的环节中,上传病历就不是一件可以马虎或随便的事。如何做好病历的上传呢?
            1. 资料整理:病历资料包括:①病历:门诊病历、处方,或住院病历复印件、出院小结,等等;②检查报告:包括各种化验检查与胃镜、结肠镜、B超、CT、磁共振、心电图等特殊检查的报告;③影像图片:CT、磁共振检查后的胶片,有时能提供至为关键的信息。将来会有相关的数字化信息通过网络、U盘或光盘等媒介给到患者及医者,眼前还得靠患者自己取得。患者可以借助于医院门诊或病房的读片灯,使用高像素的相机进行拍摄。请注意,不要把收费发票当作病历资料上传给医生。
            2. 拍摄方法:建议使用手机的相机功能进行拍摄,尽量不要在“好大夫在线”app中直接拍摄。推荐下载并使用“扫描宝”、“Office Lens”或其它扫描软件进行拍摄,这些软件能够智能扫描、剪裁,从而让您获得图片的最佳效果。开始拍摄之前,先对拍摄对象进行归类、排序,对页面展平或压平;拍摄地点最好是在室内靠近窗台的平面上,散射光的光线从室外漫射过来,不至于造成光线在页面的反射,而影响到图片的可读性。拍摄角度尽量垂直于页面,且令其占据屏幕最大化。要知道,医生也是人,而不是神,大多数人都有见难而退的特性;资料的明晰、有序,可以大大减少医生思维过程中的怠惰性退缩。其实,医患之间是互助、共赢的关系。天助自助者,拍摄病历也不可马虎应付。
            3. 页面完整:拍摄病历资料时,还有一条相当重要的事项必须注意。一定要拍摄完整的页面,包括检查报告的眉头、医院名称、患者性别与年龄、检查日期,甚至检查或报告医师的签名都不可少(这里包含了可信度信息),上述信息对于医生思考疾病的发生、发展及预后大有帮助。我们医生在进行诊断的过程中,有时就像福尔摩斯一样,综合各方面的信息,进行病理生理的归纳推理与演绎推理,用最可能成立的诊断,去尝试还原疾病的发生、发展过程,如果与当前患者病情的符合性、一致性较好,就会沿着当前诊断与治疗的思路继续前行。
            4. 有序上传:当以上准备工作完成后,就可以在注册后的app界面进行上传了。上传以批量上传的形式为好,不仅上传用时短,而且医生浏览资料的过程亦紧凑而高效。由于软件的限制,通常每批不会超过9个页面。资料的分批原则,宜依病历、检查报告、影像资料的类别为主,时间顺序为辅。
            在资料上传完成之后,请别急于将图片删除掉,可在像册中建一个目录,然后将病历资料全部迁入该目录,这就是一个随身的健康档案。而且,在今后的生活中,我们还可以继续补充完善它。对于患有炎症性肠病等慢性病的患者而言,这份健康档案对于疾病管理是很重要的。

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