近日，广州医科大学附属第一医院何建行院长牵头的CATO（中国胸部肿瘤联盟）正式成立，并邀请到全球著名的胸外科专家和肿瘤学家参与，制定EGFR突变阳性非小细胞肺癌（NSCLC）术后管理共识，相关共识内容在《肺癌转化研究》（Transl Lung Cancer Res）杂志发布，这一共识的达成，助力EGFR突变阳性早中期NSCLC术后的精准辅助治疗。此外，CATO还致力于成立首个国内胸部肿瘤领域的成员共享数据库，促进胸部肿瘤信息化平台建设，共同提高胸部肿瘤的防治能力。
EGFR突变阳性早中期NSCLC术后的流行病学、诊疗情况，以及患者未满足的临床需求
随着肺癌胸部CT筛查的开展以及人们健康意识的提高，可手术切除的肺癌以及中期肺癌在总体肺癌人群中的比例越来越高。然而，完全性手术切除的肺癌患者中，仅50%可以得到完全根治。这就意味着NSCLC是一类具有高度活性、手术后易出现复发转移的疾病。对于这类复发风险较高的患者，术后系统性治疗可以消除或减少残留微病灶，进而降低复发风险，与此同时，应该对患者进行严密监测以尽早发现疾病复发。EGFR是NSCLC中最主要的驱动基因，在东亚人群中，EGFR突变率达到40%。相比于野生型和其他驱动基因阳性患者，EGFR突变阳性NSCLC具有独特的生物学特征，因此需要独特的诊断和治疗策略。基于此，对这类患者术后管理进行探讨，可以更好的管理这类患者，并有望进一步改善患者的预后。
EGFR突变阳性早中期NSCLC术后管理共识
本共识由何建行院长牵头，邀请到全球著名的胸外科专家和肿瘤学家参与，国内专家包括梁文华教授、蔡开灿教授、陈椿教授、陈海泉教授、方文涛教授、Junke Fu、Xiangning Fu、高树庚教授、Jian Hu、黄云超教授、Ganning Jiang教授、焦文杰教授、Shanqing Li、Li Gaofeng教授、Li Hecheng教授、李慧教授等。在本次共识制定过程中，认真评估相关研究证据，并根据证据级别决定推荐强度。
1类：高水平证据，专家组达成一致共识，认为治疗推荐合适；
2A类：基于低水平证据，专家组达成一致共识，认为治疗推荐合适；
2B类：基于低水平证据，专家组达成共识，认为治疗推荐合适；
3类：基于任意水平证据，专家组未达成共识，在治疗推荐上存在较大分歧；
强推荐：基于高水平证据，临床决策和预期结果一致；
弱推荐：基于低水平证据，临床决策和预期结果存在不一致性；
共识1：对于非鳞NSCLC外科手术切除标本，常规推荐进行EGFR突变检测，如果医院条件允许且经得患者统一，可以同时进行其他驱动基因检测（证据级别：2A，推荐强度：强）
NCCN指南推荐对所有晚期非鳞NSCLC患者常规进行EGFR突变检测。基于RADIANT、ADJUVANT和EVAN研究结果，EGFR TKI已经成为EGFR突变阳性NSCLC可选的辅助治疗方案。明确患者EGFR的突变状态，可以更好地指导患者选择辅助治疗方案。
共识2：可以通过全面分析临床或分子特征构建风险预测模型，以区分患者的复发风险（证据级别：2B，推荐强度：强）
基于患者的复发风险决定是否接受辅助治疗。目前对于复发风险较高的Ⅱ~ⅢA期NSCLC患者常规推荐接受辅助治疗，然而可以从EGFR TKI辅助治疗中获益的人群主要为ⅢA期患者。目前已经有多个复发风险模型可以帮助评估患者，进而指导个体化治疗。
共识3：对于EGFR突变阳性NSCLC患者，辅助EGFR TKI相比于化疗可以取得更长的无病生存期（DFS），可以作为EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期NSCLC的术后辅助治疗选择，尤其是对于复发风险高，对化疗耐受性差的患者。对于高风险ⅠB期患者，也可以选择EGFR TKI辅助治疗（证据级别：1，推荐强度：强）
ADJUVANT研究显示，对于EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期NSCLC，吉非替尼辅助治疗2年对比NP方案化疗，可以显著延长DFS，降低40%的复发风险。此外，ⅢA期患者相比于Ⅱ期患者，从吉非替尼治疗中获益更大。在EVAN研究中，厄洛替尼治疗1年对比NP化疗，可以显著延长DFS。此外，EGFR TKI辅助治疗对比化疗，安全性更好。基于上述研究结果和一些真实世界研究，EGFR TKI可以作为EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期NSCLC的辅助治疗方案之一。需要注意的是，目前上述研究的总生存时间（OS）结果尚未可及，且目前仅在中国患者中取得阳性研究结果，仍需要在全球患者中进行进一步研究。
共识4：EGFR突变阳性NSCLC术后辅助治疗可选策略包括：辅助化疗、EGFR TKI和辅助化疗+EGFR TKI（证据级别：2A，推荐强度：强）
由于缺乏严格的头对头比较，上述治疗模式均可选择，临床医生可以根据患者的复发风险、医生的个人倾向和患者意愿选择最合适的治疗方案。
共识5：术后辅助EGFR TKI治疗的时长为至少2年（证据级别：2B，推荐强度：强）
目前，关于EGFR TKI辅助治疗的研究，EGFR TKI的治疗时长为0.5~3年。在ADJUVANT研究中，术后2年的无复发生存曲线呈现明显的下降趋势，可能是因为停药导致。目前，并没有证据提示术后使用EGFR TKI可以诱导T790M突变。关于EGFR TKI辅助治疗的最佳使用时长尚未明确，专家组认为，辅助EGFR TKI应至少使用2年，以降低复发风险。
共识6：相比于EGFR 野生型患者，EGFR突变阳性NSCLC术后出现脑转移和骨转移的风险更高。因此，对于EGFR突变阳性NSCLC，除了定期复查胸部CT以外，还建议每年进行头颅MRI和骨扫描，对于高风险患者，复查频率可以更高（证据级别：2A，推荐强度：强）
目前NCCN指南仅推荐规律胸部CT复查，这可能会导致复发诊断延迟，失去再次治疗的机会。考虑到EGFR突变阳性患者的生物学特征，除了常规复查胸部CT以外，建议每年复查脑MRI和骨扫描。对于高复发风险患者，筛查频率可以增加。
共识7：术后出现复发和转移的患者，外科手术标本进行的基因检测结果可以指导治疗。因此，可以采用术后2年内储存的标本以及再次活检标本进行基因检测，以指导治疗。当组织不可及时，可以采用液体活检标本进行EGFR突变检测（证据级别：2B，推荐强度：强）
术后出现复发转移的患者，如果条件允许，建议再次活检，进行基因检测。对于不能进行再次活检的患者，可以根据外科手术标本的基因检测结果进行治疗，原发灶和转移灶的EGFR突变一致性较高。当组织标本不可及时，可以采用PCR或NGS进行液体标本的EGFR突变检测。
共识8：对于出现术后复发和转移的EGFR突变阳性NSCLC，EGFR TKI（优先推荐奥希替尼）可以作为挽救治疗选择。在术后接受过EGFR TKI辅助治疗的患者，若停药后出现复发可以再次使用EGFR TKI。如有必要，可以进行再次活检明确T790M突变状态。（证据级别：1，推荐强度：强）
对于出现复发转移的患者，可以采用晚期一线治疗方案进行治疗，即EGFR TKI。FLAURA研究显示，奥希替尼对比吉非替尼或厄洛替尼用于EGFR突变阳性NSCLC患者的一线治疗，可以显著延长无进展生存（PFS）和OS。因此，奥希替尼推荐作为优选一线方案。接受EGFR TKI作为辅助治疗的患者，SELECT研究提示出现T790M突变的风险较低，因此，可以采用相同的EGFR TKI作为挽救治疗。如有必要，可以进行再次活检，明确T790M突变状态。
共识达成，助力EGFR突变阳性早中期NSCLC术后的精准辅助治疗，同舟共济，成立共享数据库共克胸部肿瘤
EGFR突变是中国NSCLC患者最主要的驱动基因，突变率高达40%。ADJUVANT研究中，采用患者的基线样本进行NGS检测和综合数据分析，筛选出与不同的辅助治疗方案疗效相关的关键生物标志物，并构建了MEDUSA综合评分模型，可以精准划分不同辅助治疗方案的最佳获益人群。随着共识推荐的践行，将进一步助力EGFR突变阳性早中期NSCLC术后的精准辅助治疗，降低复发风险，为更多患者实现治愈目标。
未来，CATO还将成立首个国内胸部肿瘤领域的成员共享数据库。胸部恶性肿瘤已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，预期未来中国的新发病例数仍会持续增长。由于我国地域差异、医疗资源分布不均等原因，胸部肿瘤的诊疗水平参差不齐，共享数据库将联合多学科的精英专家之力，促进胸部肿瘤信息化平台建设和多学科交流，规范临床诊疗行为。CATO希望通过加强区域内协作，利用各医院资源，最终制定切实可行的解决方案，提高各联盟中心的胸部肿瘤防治和研究水平，为我国胸部肿瘤临床实践提供高级别的循证医学证据，使患者得到最大程度的获益。
