一、概述
营养不良：指营养状态的紊乱，包括营养摄入不足、营养代谢障碍、营养过度。住院病人营养不良发生率30%-55%。
营养不良发生相关因素：病人发病前状况、营养摄入不足的程度和时间、伴发的其它疾病。
营养不良的后果：患病率、死亡率升高；创口愈合延缓；并发症发生率升高；再住院率升高；住院时间延长、费用升高。
二、危重病病人的营养支持
营养状态与疾病严重程度密切相关。危重病病人，无论用什么方法评估，都可看作存在营养不良。
机械通气病人当然属危重病病人，但由于呼吸衰竭是其主要严重临床表现之一，所以，在准备采取营养支持时，不仅要考虑原发病，还应兼顾有些特殊疾病（如COPD、ARDS）导致的呼吸衰竭的病理生理学特点，真正做到合理应用营养支持。据此，我们拟将机械通气病人的营养支持分为二类：其一为一般机械通气病人的营养支持；其二为特殊机械通气病人的营养支持。
（一）危重病人代谢特点
危重病人常有全身炎症反应综合征（SIRS）和脓毒血症（伴感染的SIRS，即SEPSIS）。这类病人表现有：高代谢、胰岛素抵抗伴高血糖、脂肪分解加速、净蛋白分解代谢（net protein catabolism）。这些代谢改变加上卧床以及营养摄入不足可导致lean body mass快速、大量消耗。尽管此时给予营养并不能完全防止或逆转这些代谢改变，即非治疗性的，但是，这是支持性的，因为它能够降低净蛋白分解代谢率。
（二）营养支持途径
一般有三种方式：经口、经胃肠、经胃肠外。经胃肠途径（EN）即置胃或肠管道给予营养。经胃肠外途径（PN）即通常所说静脉内营养。
1、途径选择条件及优缺点
1.1EN
条件：胃肠道功能存在--胃肠道足够长、吸收功能良好。
优点：省钱、更好维持肠道完整性、减少感染、缩短住院时间。
禁忌症：弥漫性腹膜炎、肠道梗阻、顽固性呕吐、麻痹性肠梗阻、顽固性腹泻、胃肠道缺血。
并发症：胃潴留--可接受的潴留量200ml；误吸（aspiration）
1.2PN
指征：EN禁忌或EN不能耐受。
血管路径选择应考虑：患者血管病史、血管解剖、凝血状态、PN使用时间、场所（医院或其它）、原发病情况、机械通气。选择顺序依次为：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。另一为经外周静脉中心静脉置管（PICC）：适用于非住院病人长期营养支持。
注意预防并发症：血肿、气胸、感染（CAI）。
1.3EN与PN
一般认为，病人胃肠道由于废用而萎缩，肠内细菌或其代谢产物易位进入循环中，从而导致危重病人发病和死亡。
但空腹肠道萎缩、细菌易位以及SIRS或SEPSIS的发生之间联系的途径还未有明晰依据。PN导致肠萎缩-细菌易位之假设至今还未证实，而且有关EN病人出现肠异常结构和功能的几个报告对EN假想的“保护”效用提出了质疑。在预防脓毒血症病人的MOF发生中，EN并不比PN佳。EN也不能预防上消化道手术后胃肠通透性的增加（胃肠通透性可作为细菌易位的替代监测方法）。
有关PN与标准治疗（iv glucose）荟萃分析结果表明：入选时有营养不良的病人经PN支持后，其死亡率不变，但其并发症减少。
（三） 营养支持时机
研究：大手术后PN与输注糖水2w比较，后者患病率和死亡率明显增高；更重要的是，输注糖水2w后再启用PN并不能改善结果。
建议：饥饿5-10天后，估计未来一周或更长时间内还不能进食者，可考虑使用营养支持。
（四） 营养能量需求
许多研究表明：危重病病人（脓毒症或创伤后）的静息能量消耗明显增加，而且有关能量消耗评估预计公式都不能准确反映。有研究表明脓毒血症病人：第一周热卡总消耗量为25±5 kcal/kg/d；第二周为47±6kcal/kg/d（补充 >25-30 kcal/kg/d是否有益，有待研究）。
至今没有标准的EN和PN的配方。调查表明患者常常接受了提供多余能量的“标准配方”。能量需求是患者特异性的。补充的热卡应适当满足基础的能量消耗，并提供满足一定水平的体力活动，从而维持健康的体重指数（BMI，正常：18.5-25kg/m2）。
正常成人能量需求：20-35kcal/kg/d（85-145kj/kg/d）。其中：糖 <7g/kg/d；脂肪 2.5g/kg/d（危重病病人：≤1g/kg/d iv）；蛋白质 无应激且器官功能适当者，0.8g/kg/d；危重病病人在开始二周内，可提供1g/kg/d，主要是为了减少人体蛋白质的进一步丢失；随着代谢需求的增加，可增至2g/kg/d（罕有更高）；蛋白质需求随年龄升高而下降。
水需求：应个体化，需根据体液平衡和溶质负荷。一般成人：30-40ml/kg 或1-1.5ml/kcal。
（五） 营养制剂
免疫强化EN制剂（immune-enhancing EN formulas）：含精氨酸、谷氨酰胺、核酸、ω-3脂肪酸。22个随机试验的临床荟萃结果：免疫强化EN制剂在一定程度上降低围手术期患者感染并发症、缩短机械通气和住院时间，但对死亡率无影响。
PN中谷氨酰胺的补充能改善6个月生存率。但在EN中未能证实。重度创伤病人EN中补充谷氨酰胺能降低肺炎、菌血症和脓毒症的发生率。
支链氨基酸：最近一篇综述表明，给危重病病人补充支链氨基酸并无益处。
三、 特殊机械通气病人的营养支持
（一） 肺部疾病（COPD和ARDS）
1. 背景
营养与肺部疾病、肺功能紧密相关已被承认多年。营养状态的改变将影响肺功能，反之亦然。
COPD病人营养不良很常见，达19%-74%。因急性呼吸衰竭而住院病人营养不良发生率更高，这些病人的白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白均低。其中体重减轻多见，原因： 1、静息能量消耗增加（即高代谢状态）；2、营养摄入减少；3、能量代谢无效。50%COPD住院病人可有体重减轻。体重减轻是死亡率的独立预测因子。在这里，高代谢状态意味着病人很难适应体重减轻改变，而其它疾病患者，在体重减轻后，其静息能量消耗也随之降低。
COPD营养不良影响肺功能，表现为病人呼吸力量受损；呼吸驱动力和对低氧的反应性都减弱；免疫功能减退，可影响肺部感染的发生率和严重程度。
ARDS病人由于炎症反应导致营养状态改变，此时若有外源性营养摄入不足，则显著的蛋白质分解代谢可导致呼吸肌功能障碍、内脏蛋白减少，从而影响撤机。
常说：“Death from starvation isdeath from pneumonia。”显然，蛋白质-热卡型营养不良病人其肺炎、呼吸衰竭及ARDS发病率增高。所以，COPD、ARDS和呼吸衰竭病人需要积极的营养支持。
2. 营养支持
2.1 营养评估具有挑战性。COPD病人过多补充能量会引起CO2产生过多，这是主要担忧之处。有许多这些疾病能量消耗预测公式，但临床应用均无效。
呼吸商（respiratory quotient，RQ）：CO2产生量/O2耗量（代谢某底物时）。营养大分子均有RQ：糖1.0，蛋白质0.8，脂肪0.7。
糖和蛋白质分别能刺激呼吸驱动。但过度补充热卡（２倍于基础能量消耗量）或输注糖>5mg/kg/min即432g/d可产生过多CO2，使撤机困难。蛋白质过量理论上使呼吸驱动疲劳。快速输注脂肪乳（3mg/kg/min）可导致ARDS病人肺血管阻力明显增加。
2.2特殊制剂
2.2.1高脂-低糖EN制剂
急性呼吸衰竭病人应用有效：明显降低PaCO2、缩短机械通气时间。但COPD临床应用并无疗效改善。
2.2.2免疫调节EN制剂
含n-3脂肪酸（鱼油）和抗氧化剂的高脂肪制剂。其中，脂肪酸能下调炎症反应。应用后，能缩短机械通气时间、住院时间，并降低器官衰竭发生率。
2.3磷
磷是ATP 和2,3-DPG 合成所需的主要底物，后两者对维持理想的肺功能状态至关重要。正常的膈肌收缩依赖于磷的合理补充。
低磷血症病人其住院时间和机械通气时间明显延长，故需特别注意有肺部疾病或呼吸衰竭病人的磷的平衡。
2.4液体限制
ARDS患者体液积聚和肺水肿与预后差有关，最好能使用液体限制型营养制剂。
（二）神经损伤
包括急性创伤性脑损伤（TBI）、脑血管意外（CVA）、感染和慢性退行性变。
1. 背景
1.1 TBI（GCS<8）
有一系列代谢、生理、功能改变如高代谢、高分解代谢和氮的消耗。1、非镇静TBI平均静息代谢能量消耗较预计高140%-200%。2、急性损伤期：氮丢失与20%-40%面积烧伤病人类似，平均氮分泌20g/d。3、激素治疗加重氮丢失，并与剂量、疗程有关。4、早期补充外源性蛋白质不能替代丢失；丢失高峰为伤后7-10d。5、尽管有足量的营养支持，但直至伤后2-3w才能达到氮平衡。6、代谢内环境稳定性随严重的高血糖、胃肠功能改变和免疫状态抑制而变化。7、高血糖程度与损伤严重度及预后不良有关。8、胃排空减慢妨碍早期肠内营养。前者机制不详，可能与颅内压高、细胞因子及药物有关。胃肠减压同时经小肠饲养可增加EN的耐受性。9、锌丢失常见于头部外伤急性期。低锌血症和尿锌排出可抑制免疫功能，从而影响或减慢神经功能的恢复。头部外伤病人补锌可能有益。
1.2脊髓损伤
病人处低代谢状态，其能量消耗为预计值的94%，与lean body mass丢失程度有关；一般体重减轻10%；容易受到胃肠道并发症和代谢并发症的侵扰，引起营养障碍。
常见并发症：胃炎、肠麻痹、高钙血症、高钙尿症、制动、骨质疏松、神经源性小肠和膀胱（与便秘和尿路感染有关）、褥疮、贫血及低蛋白血症。
1.3退行性神经性疾病（巴金森氏病和CVA）
这类病人的代谢和生理变化主要发生在慢性阶段而非急性期。
CVA与吞咽困难密切相关，当然大部分都能恢复吞咽。喂食前进行吞咽功能评估的临床结果表明，此法可减少住院时间、降低吸入性肺炎发生率。巴金森氏病常见厌食、吞咽困难、唾液分泌过多、流涎、便秘及胃排空延迟。
喂食困难是引起这类病人营养不良的主要原因。所以需营养支持，原因有：吞咽困难；气道保护功能丧失易致误吸；呼吸肌衰弱；胃瘫和/或胃肠反流；大脑食欲中枢受损。
2. 证据
急性神经损伤病人早期（48h）营养支持提示：感染危险性降低；生存率改善；致残率降低。CVA病人72h内予EN可缩短住院时间。
