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    深静脉血栓形成(DVT)的诊断和治疗

    2019-12-17

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    深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的诊断和治疗推荐流程和项目。


    (一)DVT 临床可能性评估——Wells 评分表

    临床特征

    分数

    肿瘤

    1          □

    瘫痪、或近期下肢石膏固定

    1          □

    近期卧床>3   天,或大手术后 12   周内

    1          □

    沿深静脉走行的局部压痛

    1          □

    整个下肢水肿

    1          □

    与健侧相比,小腿肿胀大于   3cm(胫骨粗隆下 10cm 处测量)

    1          □

    既往有 DVT 病史

    1          □

    凹陷性水肿(有症状腿部更严重)

    1          □

    有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性)

    1          □

    其他诊断(可能性大于或者等于   DVT

    -2         □

    总评分

               

    临床可能性: 低度≤0 分   中度 12 高度≥3

    (若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。)


    (二)DVT 的诊断流程


    (三)DVT 的早期治疗

    1. 抗凝:

    抗凝是 DVT 的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低 PE 发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS 发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素(依诺肝素、达肝素、那曲肝素等)、维生素 K 拮抗剂、直接Ⅱa 因子抑制剂、Ⅹa 因子抑制剂(磺达肝癸钠、利伐沙班)等。

    推荐:急性期 DVT,建议使用维生素 K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在 INR 达标且稳定 24 h 后,停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa 因子抑制剂。高度怀疑 DVT 者,如无抗凝治疗禁忌证,在等待检查结果期间可行抗凝治疗,根据确

    诊结果决定是否继续抗凝。

    有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。

    2. 溶栓治疗:

    溶栓治疗推荐:对于急性期中央型或混合型 DVT,在全身情况好、预期生存期≥1 年、出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓条件,可行系统溶栓。

    3. 手术取栓:

    推荐:出现股青肿时,应立即手术取栓。对于发病 7 天以内的中央型或混合型 DVT

    患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍也可行手术取栓.

    4. 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理:

    推荐:成功行导管溶栓或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张或支架植入术,必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞。

    5. 下降静脉滤器植入指征:

    推荐:对多数 DVT 患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器,对于有抗凝治疗禁忌或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者,建议置入腔静脉滤器。有下述情况可考虑置入滤器:

    (1)髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;

    (2)急性 DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;

    (3)具有 PE 高危因素的患者行腹部盆腔或下肢手术者。



    (四)DVT 的长期治疗

    深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)患者需要长期监测和治疗。


    深静脉血栓形成的实验室监测项目推荐

    1. 易栓症筛查

    2. 抗凝/溶栓治疗监测

    3. 围手术期监测:

    及时评估患者手术风险并进行动态监测,至少术后 24h 内、7d 各监测一次。

    4. DIC 风险及治疗评估


    深静脉血栓形成的长期治疗:

    1. 抗凝治疗:

    (1)抗凝药物及强度:华法林钠,INR2.0-3.0

    (2)抗凝疗程:

    ①一过性危险因素:3 个月

    ②危险因素不明首次发生:6-12 个月

    ③伴有癌症的首次发生:应用低分子肝素 3-6 个月后,长期口服华法林钠

    ④具有血栓形成的原发性因素首次发生,且复发率高,长期口服华法林钠

    ⑤反复发病的 DVT,长期口服华法林钠,但需定期监测评估。


    2. 其他治疗:

    (1)静脉血管活性药物;

    (2)物理治疗:加压弹力袜、间歇性气压治疗。


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