2018-11-24
在精准医学的时代，肺癌个体化精准治疗要建立在多学科综合治疗和全程管理的基础上，这就需要一个规范协作，技术能力强的肺癌专业团队。而数据显示约70%的恶性肿瘤病人在疾病发展的不同阶段需要放疗控制，因此放疗专业人员又是这个团队中重要的一员。在整个治疗决策中，如果需要运用到放疗，就需根据不同的肺癌病理类型，肺癌发展的不同阶段，不同的治疗目的，选择最合适的放疗方案，方案包括放疗的设备，技术，剂量及剂量分割等。因此，本文借此角度科普性的讲述放疗在肺癌治疗中的临床运用。
放疗是利用放射线治疗肿瘤的一门学科。这些射线可以是放射性核素产生的α、β、γ射线；x射线治疗机和各类加速器产生的不同能量的x线；也可以是各类加速器产生的电子束、质子束、负π介子束以及其它重粒子束等。
尽量提高肿瘤区剂量，同时尽量降低正常组织受照剂量。达到杀灭肿瘤，又不严重损伤肿瘤周围正常组织的目的。
直接损伤：射线直接作用于DNA分子，导致DNA链断裂、交叉。
间接损伤：射线对人体组织内水产生电离，生成自由基，这些自由基再与生物大分子发生作用，导致不可逆损伤。
最原始的放疗方法。医生通过模拟定位机透视，确定肿瘤大体范围，然后用皮肤墨水在病人皮肤上标记治疗范围。由于机器条件有限，只能做正方形、长方形等简单规则照射野。使得肿瘤照射区域累及周边很多正常组织。目前，这种方法在国内的肿瘤医院放疗科已经很少应用。
三维适形放疗（来源：广东省肺癌研究所）
适形放疗的出现是为了克服普通放疗过多照射正常组织的问题，它从多个角度照射肿瘤，而且每个入射角度的射线投影都和那个角度所看到的肿瘤形状相一致。在三维方向上的入射射线都与病变一致，使最终的高剂量区适合肿瘤的形状了，即“适形”放疗。利用体位固定热塑体膜、体架、真空垫等固定装置把患者固定在定位床上，利用CT模拟机进行定位，在CT图像重建出的人体模型上勾画靶区，这样肿瘤靶区更精准、周围的正常组织位置也更清晰。利用三维计划系统按照CT重建出来的人体模型模拟照射，制定合理的治疗计划，适形放疗使肿瘤靶区更精确，正常组织的损伤更小。
适应症与不足：适形放疗可以满足多数肿瘤的基本治疗要求，适应症广泛。
而在与周围正常组织关系紧密的肿瘤放疗中，仅仅适形可能还是不够的；此外，有时候医生还需要进一步调整照射野内部的剂量分布，比如对肿瘤残留区域加大剂量，人为做出高剂量区和低剂量区，这种“调强”的要求适形放疗难以做到。
调强放疗（来源：广东省肺癌研究所）
调强放疗是在三维适形放疗的高级形式，根据肿瘤的三维形状和危及器官具体解剖关系，通过各种照射实施方式（补偿器、多叶准直器、螺旋断层等）对束流强度进行调节，使照射野内剂量分布更佳合理和均匀。临床研究证明调强放疗比三维适形放疗疗效更好，造成的正常组织损伤更小。但是调强放疗对患者治疗体位固定要求更精确，因为微小的体位移动都可能会把高剂量区移到周边不该照射的正常组织里。
在调强放疗的基础上，还进一步发展了
1）图像引导放射治疗（IGRT)：充分考虑靶区及正常组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的误差(如呼吸运动、日常摆位误差、靶区收缩等）对放疗剂量分布和治疗计划的影响，在患者进行治疗前、治疗中利用各种影像设备（X线片、CT等）对肿瘤及正常器官进行实时的监控，并能根据器官位置的变化调节照射野，使其与靶区保持一致，进而提高治疗的精确度。
2）自适应放疗（ART）
ART是图像引导放疗的发展延伸，通过照射放射的改变来实现患者组织解剖或肿瘤变化的调整（如CT、EPID等），根据最初数次（5-9次）的测量结果，或治疗过程中所反馈的信息如肿瘤的大小、形态及位置变化，分析分次治疗与原计划设计之间的差异，从而知道后续分析治疗计划的重新设计。
3)容积旋转调强放射治疗（VMAT)
容积旋转调强放射治疗（VMAT）是指通过一种新的剂量传输方法完成一个弧或多个弧的机架旋转来实现调强适形放射治疗，在加速器传输剂量的同时机架旋转角度、输出剂量率、多叶准直器叶片的运动位置均在连续不断地改变。与传统调强放射治疗相比，治疗时间明显缩短。
适应症与不足： 调强放疗适用于肿瘤周边有很多正常组织的放疗，以及需要在治疗区域内的高危区域每次治疗时特别再加量的情况。调强放疗对患者的摆位精度、医生靶区勾画能力、物理师的计算水平都是考验。调强放疗需要有经验的放疗团队。否则，精确地打击就可能会变成精确地遗漏。
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