国外研究报告40%到80%的肿瘤患者存在营养不良，20%的肿瘤患者直接死亡于营养不良。

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会1.5万例研究发现：三分之二的住院肿瘤患者存在中、重度的营养不良，其中71%的患者没有得到营养支持，在得到营养支持的29%的患者里面59%是不合理的。

我们学会2013年调查发现，三等甲级教学医院医务人员肿瘤营养知识的及格率只有35%，优秀率只有12%。

我们国家肠内营养的使用比例非常低，只有20%。

营养不良给肿瘤患者带来的危害不仅仅是临床方面，也有经济上的。临床方面非常明确，营养不良让肿瘤患者寿命短了，生存时间明显短于营养良好的患者。经济上，英国每年因为营养不足的花费是73亿英镑，美国由于营养不良单项导致的住院时间延长一项花费达180亿美元。营养支持的益处不仅仅体现在临床上，也体现在经济上。肿瘤患者营养不良得到了有效营养支持后生存时间延长，而且还节省了大量费用。

综合荷兰及美国的数据，特殊医学用途配方食品单项口服可以为整个国家节省了五分之一的医疗费用。

正是因为肿瘤营养不良的严重性以及营养治疗的重要性，对于肿瘤患者来讲，营养不仅仅是一个单纯的营养补充问题，他是一种疗法，这个疗法和手术、放疗、化疗一样重要，不存在说手术、放疗、化疗比营养治疗更加有效，营养治疗是基础治疗。

肿瘤营养疗法有完整的理论体系，包括营养诊断、营养干预、疗效评价三个阶段。

肿瘤患者的营养诊断不能满足于普通营养不良的二级诊断（营养筛查、营养评估），肿瘤患者要特别强调三级诊断（营养筛查、营养评估、综合调查）。不能仅仅停留在营养风险、营养不良及其严重程度的诊断，而是要了解营养不良的原因，了解营养不良的类型和了解营养不良带来的后果。对肿瘤患者的营养不良要进行四维度的分析，包括能量需求、应激、炎症及代谢紊乱。了解患者能量需求的高低，胃癌、食道癌、胰腺癌的能量需求明显高于其他的肿瘤，甲状腺癌能量需求与正常的没有差异；了解患者有无应激、炎症及代谢紊乱，代谢紊乱是肿瘤患者营养不良一个非常显著的特征。 

并不是所有的肿瘤患者都存在营养不良，也不是所有肿瘤患者都需要营养干预，怎么判断？我们通过PG-SGA将肿瘤患者分为四类：0-1分无营养不良，这些人不需要、也不应该营养干预；2-3分是可疑或轻度营养不良的患者，只需要营养教育；4-8分是中度营养不良，应该在抗肿瘤治疗的同时进行营养治疗；第四类是重点关注的，PG-SGA≥9分，是重度营养不良，应该先把抗肿瘤的停下来，先进行营养干预1-2周，再在营养治疗的基础之上进行抗肿瘤治疗。

通过营养诊断知道哪些患者需要干预，营养干预手段有两大类，第一是营养教育，第二是人工营养，人工营养包括肠内营养和肠外营养，肠内营养就是采用特殊医学用途配方食品。很多患者甚至医务人员担心营养支持会促进肿瘤生长，对此，回答非常明确：没有任何证据表明营养支持促进患者肿瘤生长，反过来不进行营养支持，肿瘤细胞照样会跟正常细胞来争夺营养物质，所以营养支持是必须的，因此，在为肿瘤患者实施营养治疗时不必考虑这个理论问题。

肿瘤营养治疗的目的不仅是提供营养素的问题，不仅是治疗营养不良的问题，更重要的目标是调节代谢，控制肿瘤。基本要求四个达标：要求满足90%的液体目标需求、70%-90%的目标能量要求、100%的蛋白质及微量营养素需求。实际上，肿瘤营养治疗不仅仅包括营养素补充，还包括一系列的代谢调节，如限糖，高脂一系列手段。

营养干预的时机不应再是等患者手术、放疗、化疗无效才想起营养不良的治疗，而是应该在肿瘤诊断的那一刻开始营养师或者营养治疗就介入其中。营养治疗应该遵循五阶梯治疗原则，对于一个营养不良患者，首先选用的不是肠外营养，而是营养教育，继而口服营养补充，口服营养补充不够时选全肠内营养，全肠内营养不够加部分肠外营养，最后选择肠外营养。我国之所以肠内营养使用比例低于肠外营养，一个很重要的原因，是没有遵循阶梯疗法原则。

肿瘤营养治疗是一个整体治疗，疗效评价也应该是一个整体评价，而不是单纯查白蛋白或者称体重，要求包括如下10个方面：

选择什么制剂？一般情况下首先选择通用配方。肿瘤患者分为两类，一类有肿瘤病灶存在的，第二类没有肿瘤病灶存在的。没有肿瘤病灶存在的肿瘤患者的营养配方完全等同于正常人，有肿瘤病灶存在的肿瘤患者优先选择免疫增强型配方，补充鱼油3-5g/天，要求提高脂肪酸、蛋白质供能比例（优质蛋白质>40g/天），减低碳水化合物比例。

首先选择口服，口服不足或不能时选择管饲，管饲途径有经鼻、经胃及经肠。五种手术患者如胃癌、胰腺癌、食管癌、十二指肠癌及肝门部胆管癌患者手术时应该常规放置空肠穿刺造瘘，实施早期营养补充。胃肠道完全不能使用或不足时使用肠外营养，肠外营养途径有外周静脉、CVC、PICC及输液港，肿瘤患者推荐优先使用输液港。

并不是所有的手术患者都需要营养支持

什么手术患者需要营养支持呢?第一个非常明确，手术之前明确诊断营养不良的患者需要在手术之前进行营养干预；第二个，手术前即使没有营养不良，但是手术非常大，如胃癌、食管癌、胰腺癌、十二指肠癌等这些大手术，在手术之前进行营养支持也是非常必要的。

放、化疗患者怎么办?

三种情况需要营养治疗，第一个，放、化疗前有严重营养不良的患者；第二，放、化疗给患者带来严重摄食障碍，估计5-7天不能进食者；第三，放、化疗引起严重不良反应的患者。

终末期患者营养支持

这是一个非常复杂的问题，不完全是一个医学问题，它还是一个社会问题。从医学上讲，肿瘤终末期患者基本上不推荐营养治疗。但是有一个严重的问题，目前临床上没有任何一项指标或系统可以判断某患者只能活三个月，我们没有办法判断这个患者是否是终末期患者，国际、国内都没有这个判断标准。其次，即使有明确的终末期结论，是否实施营养治疗也不完全取决于医生及医学，更加重要的是取决于患者本人、家属的意愿及社会、经济学背景。所以说，终末期肿瘤患者的营养治疗也是一个社会问题。

本系列文章经石汉平教授授权许可，转自“石汉平医生”公众平台，感谢石老师！