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2018年12月20日，美国国立综合癌症网络更新了《NCCN 膀胱癌临床实践指南》，《指南解读》黄志锋医生率先对更新内容进行解读，与大家分享。

新版指南主要新增了引言：NCCN和NCCN专家组认为所有膀胱癌患者的最佳管理均在临床试验中，特别鼓励患者参加临床试验（该内容原先在每一页指南的底部）；对“术后膀胱内灌注化疗”章节作了广泛修改；新增了晚期患者的基因检测推荐。具体如下：

 

膀胱癌

 

●将吉西他滨列为TURBT术后膀胱内灌注化疗药物的首选。

 

●将II期膀胱癌的临床路径分为2类：

►膀胱切除术候选者

►非膀胱切除术候选者

 

●II期膀胱癌切除术候选者和IIIA期患者的同步放化疗

►证据等级由2A类上升为1类。

►对适合通过放化疗保留膀胱的最佳候选者进行了说明，为无肾积水、无同步广泛或多灶性Tis且肿瘤大小<6 cm的患者。理想情况下，肿瘤应在TURBT后肉眼上达到完全切除或最大限度减瘤。

 

●IIIA期膀胱癌的新辅助治疗，新增了一点说明：

►N1期的患者，如果对新辅助化疗应答，则疗效优于单纯手术。

 

●IIIB期膀胱癌的临床路径

►在全身性降期治疗或同步放化疗后，新增了在治疗2-3月后重新评估肿瘤状态，评估手段为：胸部/腹部/盆腔CT平扫加增强扫描。如果影像学重新评估没有远处转移的证据，建议进一步行膀胱镜检查评估膀胱肿瘤的反应。

 

●IIIB期和IVA期膀胱癌的检查

►新增了分子学/基因组检测。

 

●手术原则

►部分膀胱切除术的适用人群作了修改

◊ 旧版：仅用于位置可通过节段切除获得足够切缘边距的孤立性cT2期肌层浸润性膀胱癌。

◊ 新版：可适用于位置可通过节段切除获得足够切缘边距的孤立性cT2期肌层浸润性膀胱癌，也可能适合用于其它一些选择性的情况（包括膀胱憩室癌）。

►对于应接受顺铂为基础的新辅助联合化疗的患者作了说明：cT2-cT4a期膀胱癌

►根治性肾输尿管切除术联合膀胱切除

◊ 对于上生殖泌尿道尿路上皮癌，强烈建议术后立即考虑给予单剂量膀胱灌注化疗，因为随机试验显示可以减少膀胱内复发。膀胱灌注化疗最常用的选择是丝裂霉素；吉西他滨可用于一些选择性的患者（加粗字体为新增内容）。

 

●随访计划的表格进行了广泛更新并根据风险分组进行了重组。具体内容请参见后续《指南解读》分章节推出的全文。

 

●膀胱内灌注治疗的原则

►“术后立即进行膀胱内灌注化疗”章节进行了广泛修改，新版内容如下：

◊ 在手术后24小时内（最好在6小时内）进行单次滴灌化疗。

◊ 在美国，最常用于膀胱内灌注化疗的药物是吉西他滨（首选，1类证据）和丝裂霉素（1类证据）。塞替派似乎没有效果。

◊ 术后立即进行膀胱灌注化疗可将5年复发率降低约35％，并且需要灌注7次以预防复发。然而，它不降低疾病进展的风险或癌症死亡的风险.

◊ 对于EORTC复发风险评分升高（≥5）的患者无效，其中包括肿瘤≥8个的患者和每年复发≥1次的患者。

◊ 禁忌症包括：膀胱穿孔、已知存在药物过敏。

 

●放疗原则

鼓励建议采用同步放化疗来增强对肿瘤的杀灭作用，对比单纯放疗并不显著增加毒副作用。对轻度或中度肾功能损害的患者，可同步使用5-FU和丝裂霉素C或低剂量吉西他滨代替含顺铂的方案。这些治疗最好在专门的多学科团队指导下施行。

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上尿路肿瘤

 

●T3/T4,cN1/N2期前列腺尿路上皮癌

►新版指南在原“全身治疗”这一治疗选择上，新增了联合或不联合巩固性手术。

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