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2019年2月17日
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目录
精原细胞瘤的随访（TEST-A）
TEST-A,1/2
临床I期精原细胞瘤的随访
英文版
中文版
没有单一的随访计划适合所有患者。精原细胞瘤表的随访表格是为了提供指导，应该基于肿瘤的部位、肿瘤的生物学和治疗时间的长度进行个体化调整，并且随访的时间可能由医师酌情延长至5年以上。无论先前检查的时间间隔如何，都应对出现新的肿瘤症状或体征或症状或体征恶化的患者重新评估疾病的活动性。最佳随访持续时间的确定需要进一步的研究。
表1.临床I期精原细胞瘤：睾丸切除术后的监测
注：如果复发，根据复发时肿瘤的范围进行治疗。
表2.临床I期精原细胞瘤：辅助治疗（化疗或放疗）后的监测
注：如果复发，根据复发时肿瘤的范围进行治疗。
脚注：
a.血清肿瘤标记物是可选的。
b.如果任何体检结果模棱两可的患者，行睾丸超声检查。
c.加或不加增强扫描。
d.除非有临床指征，CT随访的时间不推荐超过5年。
e.在一些特定情况下，可以考虑使用MRI来代替腹部/盆腔CT。MRI扫描的范围应包括所有需要评估的淋巴结。在整个监测过程中应采用同一种影像学检查手段（CT或MRI）。参见影像学检查原则（TEST-I）。
TEST-A,2/2
临床II、III期精原细胞瘤的随访
英文版
中文版
表3.临床IIA期和体积不大的IIB期精原细胞瘤：放疗后或化疗f后的监测
注：如果复发，根据疾病复发的范围治疗。
表4.病灶体积大的IIB期、IIC期和III期精原细胞瘤：化疗后的监测
注：如果复发，见TEST-13。
脚注：
a.血清肿瘤标记物是可选的。
b.对于任何体检结果模棱两可的患者，行睾丸超声检查。
c.加或不加增强扫描。
d.除非有临床指征，CT随访的时间不推荐超过5年。
e.在一些特定情况下，可以考虑使用MRI来代替腹部/盆腔CT。MRI扫描的范围应包括所有需要评估的淋巴结。在整个监测过程中应采用同一种影像学检查手段（CT或MRI）。参见影像学检查原则（TEST-I）。
f.如果没有残留肿瘤或残留肿瘤<3cm且肿瘤标志物正常。
g.加增强扫描。
h.胸部X线可用于常规随访，但存在胸部症状时首选胸部CT平扫加增强扫描。
i.化疗后PET结果阴性、残留肿物>3cm的患者，在第1年应每6个月行一次腹部/盆腔CT平扫加增强扫描，之后每年复查一次直至5年。
j.残留肿物的患者，可能需要基于临床判断进行更频繁的影像学检查。
k.根据临床指征，行从颅底至大腿中部的PET/CT扫描。
l.如果诊断时存在膈以上的病灶，加胸部CT平扫和增强扫描。
非精原细胞瘤的随访（TEST-B）
TEST-B,1/3
临床I期、初始治疗后积极监测的NSGCT
英文版
中文版
没有单一的随访计划适合所有患者。非精原细胞瘤表的随访表格是为了提供指导，应该基于肿瘤的部位、肿瘤的生物学和治疗时间的长度进行个体化调整，并且随访的时间可能由医师酌情延长至5年以上。无论先前检查的时间间隔如何，都应对出现新的肿瘤症状或体征或症状或体征恶化的患者重新评估疾病的活动性。最佳随访持续时间的确定需要进一步的研究。
表5.临床I期不伴危险因素的NSGCT：积极监测
注：如果复发，见TEST-13。
表6.临床I期伴危险因素的NSGCT：积极监测
注：如果复发，见TEST-13。
脚注：
a.对于任何体检结果模棱两可的患者，行睾丸超声检查。
b.加增强扫描。
c.在一些特定情况下，可以考虑使用MRI来代替腹部/盆腔CT。MRI扫描的范围应包括所有需要评估的淋巴结。在整个监测过程中应采用同一种影像学检查手段（CT或MRI）。参见影像学检查原则（TEST-I）。
d.胸部X线可用于常规随访，但存在胸部症状时首选胸部CT平扫加增强扫描。
TEST-B,2/3
临床IA/B期接受辅助治疗或初始接受RPLND治疗的NSGCT；
临床II-III期经化疗完全缓解±化疗后RPLND，之后进行监测
英文版
中文版
表7.临床IA/B期NSGCT：接受1周期BEP方案辅助治疗或初始接受RPLND
注：如果复发，见TEST-13。
表8.临床II-III期的NSGCT：经化疗完全缓解±化疗后RPLND，之后进行监测
注：如果复发，见TEST-13。
脚注：
a.对任何体检结果模棱两可的患者，行睾丸超声检查。
b.加增强扫描。
c.在一些特定情况下，可以考虑使用MRI来代替腹部/盆腔CT。MRI扫描的范围应包括所有需要评估的淋巴结。在整个监测过程中应采用同一种影像学检查手段（CT或MRI）。参见影像学检查原则（TEST-I）。
d.胸部X线可用于常规随访，但存在胸部症状时首选胸部CT平扫加增强扫描。
e.对于初始接受PRLND治疗的患者，是可选的。
f.对于行PRLND发现为pN0期肿瘤（无肿瘤或是畸胎瘤）的患者，仅需要在术后3-4个月行1次CT扫描，然后根据临床指征决定是否继续行CT扫描。
g.如果基线检查时发现有膈以上的病灶，行胸部CT平扫和增强扫描。
h.在第36个月和第48个月，行胸部X线检查是可选的。
TEST-B,3/3
病理IIA/B期初始接受RPLND治疗的NSGCT
英文版
中文版
表9.病理IIA/B期NSGCT：初始接受RPLND并接受辅助治疗
注：如果复发，见TEST-13。
表10.临床IIA/B期的NSGCT：初始接受RPLND，未接受辅助治疗i
注：如果复发，见TEST-13。
脚注：
a.对任何体检结果模棱两可的患者，行睾丸超声检查。
b.加增强扫描。
c.在一些特定情况下，可以考虑使用MRI来代替腹部/盆腔CT。MRI扫描的范围应包括所有需要评估的淋巴结。在整个监测过程中应采用同一种影像学检查手段（CT或MRI）。参见影像学检查原则（TEST-I）。
d.胸部X线可用于常规随访，但存在胸部症状时首选胸部CT平扫加增强扫描。
f.对于行PRLND发现为pN0期肿瘤（无肿瘤或是畸胎瘤）的患者，仅需要在术后3-4个月行1次CT扫描，然后根据临床指征决定是否继续行CT扫描。
i.临床分期为IIA/IIB期，初始行PRLND发现为pN0期肿瘤（无肿瘤或是畸胎瘤，病理分期为I期）的患者，除了只需要在术后4个月左右行1次CT扫描，应按低危组NSGCT的随访计划（表5）。
j.该随访计划是假定肿瘤已经被完全切除。
纯睾丸精原细胞瘤的放疗原则
（TEST-C）
TEST-C,1/5
一般原则；放疗前的准备；治疗计划原则
英文版
中文版
一般原则
●现代的放疗技术与过去相比，放射野较小且剂量较低。参考文献支持当前推荐的管理方案。
●基于CT的AP-PA 3D-CRT与IMRT相对比，肾、肝和肠的平均剂量（Dmean）和D50%较低。1因此，在肾、肝或肠发生第二肿瘤的风险上，3D-CRT要低于IMRT，不推荐采用IMRT。2
●放疗的时机：
►一旦睾丸切除术的伤口完全愈合，应开始放疗。
►每周患者应接受治疗5天。
►如患者错过了一次放疗，应接受相同的总剂量和采取相同的分割剂量，稍延长放疗的总时间。
●止吐药物可显著改善恶心。参见NCCN止吐指南。鼓励在每次治疗之前至少2小时采取预防止吐的措施，有些病例可能需要更频繁的给药。
放疗前的准备
●对于希望保留生育能力的患者，建议在睾丸切除术前讨论进行精液分析检查和储存精子。3,4
●如果渴望保留精子，应在影像学检查和辅助治疗前进行。
一般治疗信息
●治疗计划原则
►非增强CT模拟的体位：仰卧位，手臂放于身体两侧，采取治疗体位。
◊可用固定模具来提高患者摆位的可重复性。
◊除接受双侧睾丸切除术的患者外，其他所有患者在接受放疗时都应使用阴囊防护罩。用卷毛巾分开双腿，两腿间距与阴囊罩和阴囊托的直径大致相同。
TEST-C,2/5
I期患者的放疗计划和特别注意事项
英文版
中文版
I期
●剂量：对于少数首选接受辅助治疗的IA, IB期患者，推荐的放射剂量方案列于下表中，要意识到监测期间发生复发而需要接受补救治疗的可能性高。5
●主动脉旁 (PA)-条野6- 靶区勾画：
►没有盆腔或阴囊手术史的患者：主动脉旁条野照射可采用AP-PA野递送，AP-PA野的强度可能是相同的。
◊最近的淋巴绘图研究表明，放疗野应照射腹膜后淋巴结，但不一定需要照射同侧肾门淋巴结（见侧边界）7,8
◊上边界和下边界：边界可能根据骨性标记确定
◊上边界：T-11椎体的底部9
◊下边界：在L-5椎体的下缘6,10
◊侧边界：
—传统上, PA条状野约10cm宽，包绕PA椎体的横突尖部。
—肾脏在PA条状野内的部位，因不同病人而异。
▪对于肾脏相对中小者，应在T-12水平；左肾和右肾的D50%应≤8Gy（即每侧肾脏不能有超过50%的体积接受8Gy或以上的剂量）；1如果只有一个肾脏，肾D15%应≤20Gy（即每侧肾脏不能有超过15%的体积接受20Gy或以上的剂量）。1
▪一种备选的三维适形放疗方案，是基于非增强CT扫描治疗计划中血管结构的侧边界。在CT扫描上勾画出主动脉和下腔静脉；CTV（临床靶区）: 主动脉和下腔静脉周围1.2-1.9cm，包括主动脉旁、腔静脉旁、主动脉下腔静脉间隙和主动脉前淋巴结。7,11PTV（计划靶区）: CTV+外扩0.5cm（所有方位均外扩，以将治疗的摆位误差计算在内）。12然后，将计划靶区（PTV）每个方向外扩0.7cm以解决光束半影。（图1，见TEST-C,4/5）1
特别注意事项：
●同侧盆腔手术（如腹股沟疝修补术或睾丸固定术)可能改变睾丸的淋巴引流。因此，同侧髂淋巴结和腹股沟淋巴结放疗（即使是用于I期的患者），提倡包括对先前手术的手术瘢痕的照射。8,13
TEST-C,3/5
II期患者的放疗计划和特别注意事项
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中文版
II期
●如果患者有马蹄（盆腔）肾、炎症性肠病或放疗病史，初始治疗不应采用放疗。
●对于临床分期为IIA-B期的患者，放疗用连续两时相的AP-PA递送（改良狗腿野和椎下野）。两个时相之间不间隔时间。
●改良狗腿野：
►剂量
◊初始时相放疗采用改良狗腿野，剂量为20-20.5Gy（剂量分割方案，见TEST-C,2/5中的表1）。
◊对肉眼可见的病灶进行推量照射，总剂量大约为：
►靶区：放疗野应包括腹膜后和同侧近端髂淋巴结。
◊首选由Classen等人描述的改良狗腿野14
—应注意确保覆盖同侧髂总、髂外和髂内淋巴结，下缘至髋臼顶部。
—可通过骨性标记或对血管结构的勾画设置靶区，如I期所述。
▪上边界：T 10/11椎体的底部15
▪下边界：髋臼的顶部14
▪中边界（改良狗腿野下部分）：从L-5椎体对侧横突尖至同侧闭孔的中部。
▪侧边界（改良狗腿野下部分）：L-5椎体同侧横突尖与同侧髋臼外上缘的连线
▪按血管标志（首选），从T 10/11椎体下缘至髋臼的上缘，勾画出腹主动脉、下腔静脉及同侧髂动静脉。CTV：上述结构侧扩1.2-1.9cm的范围，7,11PTV（计划靶区）: CTV+外扩0.5cm（所有方位均外扩，以将治疗的摆位误差计算在内）。12然后，将计划靶区（PTV）每个方向外扩0.7cm以解决光束半影。（图2，见TEST-C,4/5）1
▪除非患者有同侧盆腔手术史（如腹股沟疝修补术或睾丸固定术），否则AP-PA野无需包括同侧腹股沟淋巴结或手术瘢痕。
●椎下野：
►剂量：第二时相放疗采用椎下野，1.8-2Gy/f，每日一次，至累计总剂量大约为30Gy （IIA期）或 36Gy（IIB期）。14
►靶区：必须勾画出GTV。AP-PA 椎下野：GTV+外扩2cm（所有方位均外扩）。（图3，见TEST-C,4/5）
TEST-C,4/5
治疗手段和靶区
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中文版
治疗手段
●应尽可能使用> 6 MV光子的直线加速器。
不同分期（或部位）的靶区
TEST-C,5/5
参考文献
END
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