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疾病咨询，可加主编黄医生微信：30842121。注：目前NCCN官网《宫颈癌临床实践指南》的“讨论部分”尚在更新中。以下内容为2016.10.10最后一次更新，仅供参考，后续官网讨论部分更新完毕后我们将再予更新与大家分享。
目录
分期和手术原则
临床分期
在资源缺乏的国家，无创性影像学检查不可能是常规进行的，FIGO分期系统将影像学检查局限在胸片，静脉肾盂造影和钡灌肠。宫颈癌分期在很大程度上是依靠临床评估。虽然手术分期比临床分期更准确，但手术分期往往不能在资源缺乏的国家进行。[29,32,33]该专家小组目前使用2009 FIGO定义和分期系统（见表1）。[32,34]FIGO直接以AJCC分期为准，但0期除外，因为它在FIGO分期中不存在。[35,36]此外，FIGO分期标准中不包括区域淋巴结的转移。根据2009 FIGO分期，IIA期现在分为IIA1期（肿瘤大小≤4cm）和IIA2期（肿瘤大小> 4 cm），这是相对1994年FIGO分期系统的唯一改变。
重要的是，淋巴血管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO分期。[32]FIGO不包括LVSI，因为病理学家并不总是同意LVSI是否存在于组织样本中。一些专家组成员认为，有大量LVSI的IA1期患者应该使用IB1期指南进行治疗。
使用MRI，CT或PET-CT扫描可能有助于治疗计划，但不能用于正式分期。[31,33,37]此外，FIGO一直认为，分期仅用于对比，而不作为治疗指南。因此，专家组使用FIGO定义作为这些指南的分层系统，影像学检查（即CT，MRI和PET-CT）被用于指导治疗方案的选择和制定。MRI成像有助于明确病灶的范围，对是否能保留生育功能的治疗方案起指导作用；[38-44]而PET-CT可能有助于发现和/或排除转移病灶。[45-48]
手术分期
保守/保留生育能力方法
在那些已经就疾病风险以及产前和围产期问题进行了彻底咨询的患者中可考虑保留生育的方法。[49]
微浸润癌（FIGO IA-1期，无LVSI）一般发生淋巴转移的概率极低，[50-53]对于没有LVSI证据的患者可以选择宫颈锥切术保守治疗（2A类）。 对于有LVSI证据的IA1患者，除了盆腔淋巴结切除术（辅以或不辅以前哨淋巴结定位SLN）之外，合理的保守方法是宫颈锥切（切缘阴性）。
宫颈锥切术的目的是整块切除宫颈和宫颈管，切除的形状可以根据病变的大小、类型和位置决定（疑似浸润性腺癌的个体为窄长型椎体）。专家组建议冷刀锥切作为宫颈锥切的首选方法。 然而，只要有足够的切缘，正确的方向和没有电外科伪影的非碎片化标本，LEEP（环形电切术）是可以接受的。[54-59]根据临床指征可以增加宫颈内膜搔刮术。
对于IA2或IB1宫颈癌患者，尤其是肿瘤直径小于2厘米的患者，可以接受保守性手术。[60,61]根治性宫颈切除术可以为病灶直径小于或等于2cm的IA2期或IB1期宫颈癌患者提供合理的保留生育能力的治疗方案。[62-64]在根治性宫颈切除术中，宫颈、阴道边缘和支撑韧带被切除，保留了子宫体和子宫底部的完整性。[65]该过程结合腹腔镜盆腔淋巴结切除术，使用或不使用SLN均可（参见下文淋巴结定位和解剖）。 由于其侵袭性，小细胞神经内分泌肿瘤不适合于根治性宫颈切除术。[66]因为具有诊断的挑战性和潜在的侵袭性，宫颈切除术也不适用于治疗胃型宫颈腺癌和恶性腺瘤(微偏腺癌)。[67]
经阴道根治性宫颈切除术（VRT）可用于经过严格筛选过的肿瘤直径2 cm或更小的患者。[68-70]经腹根治性宫颈切除术比经阴道入路可以提供更广泛的切除范围，[62,70]常用于IB1期病变。 多个病例研究比较了经阴道与经腹进行根治性宫颈切除术的安全性和预后，[68,71-73]包括对VRT[74]和ART[75]进行系统评价。专门针对直径在2cm和4cm之间较大肿瘤的IB1期患者的研究且有安全的肿瘤学预后报告的研究较有限，但正如预期的那样，该亚组中的更多患者需要辅助治疗，可能会降低生育率。[76-78]
若干研究随访了接受根治性宫颈切除术的妇女的妊娠情况，成功率各异。 一项125例宫颈癌患者接受VRT报告中，其中58例妇女中有106次怀孕。[69]一项针对413名接受过ART治疗的女性进行的系统性研究中，113名女性尝试怀孕，67（59%）位成功受孕。[72]然而，接受根治性宫颈切除术的妇女中，流产和早产率较高。[69,79-81]
不保留生育能力的方法
Querleu和Morrow[82,83]手术分类系统描述了根治性子宫切除术在三维平面中切除程度和神经保护程度，并更新了以前使用的Piver-Rutledge分类法。[84]子宫切除术的方法包括单纯/筋膜外全子宫切除术（A型），改良根治性子宫切除术（B型）和根治性子宫切除术（C型）。[85,86]
对于IA1期患者可以选择宫颈锥形切除术，单纯/筋膜外全子宫切除术或改良根治性子宫切除术。 对于FIGO分期IA2期至IIA1期宫颈癌患者，首选根治性子宫切除术与双侧盆腔淋巴结清扫术（有或没有SLN定位）。根治性子宫切除术优于单纯子宫切除术，因为其切除范围更广，包括子宫的基本范围和子宫骶韧带，阴道上段，盆腔淋巴结，有时包括腹主动脉旁淋巴结。 在美国，相对根治性手术来说，巨块型的FIGO IB2期患者和大部分FIGO IIA2期及以上分期的宫颈癌患者更倾向于根治性放化疗。在国外，也有一些FIGO IB2-IIB期患者可采用根治性子宫切除术或新辅助化疗后再行根治性子宫切除术。
对于局限于中央骨盆（即无远处转移）的复发性或持续性宫颈癌，盆腔脏器切除术可能是一种潜在的治愈性手术。[87,88]Chi和同事[85]以及《GOG外科手册》[86]都对盆腔脏器切除术的各种方法进行了讨论。
淋巴结定位和解剖
前哨淋巴结定位
最近的数据表明SLN活检可能有助于减少早期宫颈癌患者盆腔淋巴结清扫的需要。[89,90]
前瞻性研究总体上支持早期宫颈癌患者SLN检测的可行性，并表明相当大比例的早期病例可以安全地避免广泛的盆腔淋巴结清扫术。[89-100]
关于SLN定位的Meta分析数据显示SLN的检出率为89-92%，敏感性为89%-90%。[101,102]被确定为能提高检测率的重要因素包括腹腔镜检查，双蓝染料/放射性胶体示踪剂方法和病理免疫组化评估。然而，最近的Meta分析表明，吲哚菁绿示踪剂与标准的双重蓝色染料/锝-99方法相比，似乎能够得到相似的总体和双侧检测率。[103]
然而，研究数据还强调了这种方法的灵敏度有限，并且有可能遗漏那些使用术中评估（即冰冻切片或印记细胞学）检测到的SLN微转移灶和孤立的肿瘤细胞。[92,96,98]这种方法似乎在肿瘤直径等于或小于2厘米的患者中有更好的敏感性。[89,91,93,104]已检测到的SLN的超级分期已被证实可以更有效地检测微转移灶。[94,95]
SENTICOL纵向研究证明了SLN定位可以发现不寻常的淋巴引流模式。[93,105]它还强调了淋巴显像和术中SLN定位之间不是完全一致性的。[105]此外，这项研究表明，双侧SLN检测和活检对前哨淋巴结转移的评估更可靠，且比单侧SLN活检有更少的假阴性。[90]一般情况下，如果在给定的骨盆侧未检测到前哨淋巴结，研究支持进行同侧淋巴结清扫术。[89,90,106]
基于这些汇总数据，专家组建议考虑SLN定位法，并强调在小于2厘米的肿瘤中有最佳的检测和定位结果。坚持SLN定位是很重要的，外科医生应该在任何定位失败的情况下行指定侧淋巴结切除术，并且不管SLN定位结果如何都必须切除所有可疑或肿大的淋巴结。[89]
腹主动脉旁淋巴结评估
关于IB期到IIB宫颈癌患者淋巴结转移的发生率和分布研究表明，腹主动脉旁淋巴结的转移与盆腔淋巴结转移、原发肿瘤大小(>2cm)、髂总淋巴结转移等密切相关。[107,108]
参加妇科肿瘤组(GOG)试验(GOG 85, GOG 120, GOG 165)的555例患者的数据结果分析显示，接受手术切除转移性腹主动脉旁淋巴结的患者比接受放射治疗转移性腹主动脉旁淋巴结的患者有更好的预后。[29]一项研究中表明，腹主动脉旁淋巴结转移的患者接受腹主动脉旁延伸野放疗，结果显示是有治疗益处的，特别是对那些小体积淋巴结转移的患者而言。[109]目前有一项研究腹主动脉旁淋巴结转移的手术与放射学分期比较和治疗的随机对照试验正在进行中。[110]
微创手术方法
专家组成员讨论了腹腔镜和机器人方法是否应作为分期和治疗的建议。这些技术被越来越频繁地使用，经过适当训练和经验丰富的外科医生使用这些技术进行治疗是可行的和可获益的。[111,112]与腹腔镜和机器人方法相关的潜在优势包括减少住院时间，以及让患者更早康复。[113-116]
在一些NCCN成员机构中，腹腔镜分期、淋巴切除和根治性子宫切除术通常用于一些经过选择的患者，并且表现令人满意。[117-120]经过3至6年的随访数据表明，腹腔镜根治性子宫切除术与开腹手术相比，肿瘤预后相当。[116,121-123]
机器人根治性子宫切除术（这是另一种微创外科技术）目前正用于早期宫颈癌患者的治疗。最近对26项研究的数据进行系统回顾和荟萃分析发现，腹腔镜和机器人根治性子宫切除术两者的术中和术后短期疗效相同。[124]机器人根治性子宫切除术与开腹手术相比，有减少失血、缩短住院时间和伤口并发症的优势。[124-126]另外最近的研究表明，经过3～5年的随访，开腹手术和机器人根治性子宫切除术相比，两者的肿瘤预后（疾病复发和生存率）相当。[116,127,128]
正在进行的随机III期试验LACC（NCT0064211）的目的是通过对700多位接受开腹根治性子宫切除术，或腹腔镜根治性子宫切除术/机器人根治性子宫切除术的患者的研究，明确两者的差异。
参考文献：
《NCCN宫颈癌临床实践指南》的“临床路径和诊疗原则”可点击以下链接进入查阅信息内容：
感谢唐秋教授团队吕晓娟、闫鼎鼎、屠晔强医生共同参与编译！
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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