星期五
2019年3月29日
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目录
社会支持/资源管理
（PAL-25,26）
PAL-25
预期寿命数周-数年患者的干预和再评估
英文版
中文版
脚注：
g.持久复杂的丧亲之痛是一种慢性加重的悲痛状态，会严重损害功能。
PAL-26
预期寿命数日-数周（临终）患者的干预和再评估
英文版
中文版
脚注：
g.持久复杂的丧亲之痛是一种慢性加重的悲痛状态，会严重损害功能。
患者/家属/照护者对生命终末期及转至姑息宁养院的准备（PAL-27,28）
PAL-27
预期寿命数月至数年患者的干预和再评估
英文版
中文版
PAL-28
预期寿命数日至数月患者的干预和再评估
英文版
中文版
预立临终照护计划
（PAL-29,30）
PAL-29
预期寿命数月至数年患者的干预和再评估
英文版
中文版
脚注：
s.患者的价值观和侵向性选择及任何决定都应记录在医疗病历中，包括生命维持治疗的医嘱（MOLST/POLST）。
MOLST：Medical Orders for Life-Sustaining Treatment；
POLST：Physician Orders for Life-Sustaining Treatment
PAL-30
预期寿命数日至数月患者的干预和再评估
英文版
中文版
脚注：
s.患者的价值观和侵向性选择及任何决定都应记录在医疗病历中，包括生命维持治疗的医嘱（MOLST/POLST）。
MOLST：Medical Orders for Life-Sustaining Treatment；
POLST：Physician Orders for Life-Sustaining Treatment
对要求加速死亡的回应（PAL-31）
英文版
中文版
对要求加速死亡（医助死亡）的回应
●我们相信请求加速死亡的背后通常有重要的隐情，需要探寻潜在的原因。对要求加速死亡最合适的初步应对方式是加强姑息治疗。有此要求的患者都应转诊至姑息治疗专科医生。然而，即使对那些从道义上无法接受加速死亡的临床医生而言，评估患者加速死亡的要求是一项重要的技能。弄清这些隐情可能扩大有益治疗选择的适用范围，并可能减弱患者想要死亡的意愿。
●要探究要求加速死亡的原因，并与患者、家属和照护人员一起讨论找出“为什么要求现在死亡”的原因。”
►重新评估症状控制情况。
►重新评估心理/精神状况，尤其是抑郁、焦虑、悲伤、精神病、谵妄和痴呆。
►询问患者与家属或其他重要人员之间的关系状况。
►询问患者个人价值观及其对精神/存在性苦难的看法，并考虑精神关怀咨询以进行进一步探索和干预。
►评估患者是否担心给照护人员带来负担或遭到照护人员抛弃，并再次强调医生对患者的承诺。
●需要对这种要求进行确认。如果患者委婉地或者间接地提出死亡，必须予以明确。不能简单地认为要求死亡早点到来就是简单地希望得到一张致命处方。
●分清患者是不想要当前的生活状态还是希望要求加速死亡。
●要求请精神卫生专科医生会诊，以对心理痛苦的可逆病因进行评估和诊疗。
●为患者提供疾病自然病程的信息，解释死亡过程。
●与患者讨论撤除生命维持营养/补液、自愿停止进食或喝水和/或对顽固性症状的镇静治疗之间的区别。
●定位好医疗照护人员的角色，酌情包括临终关怀。
●需要了解加速死亡在当地是否合法。一些患者对法律与伦理之间的区别感到困惑。撤除治疗和积极对症治疗（如疼痛）并非是要求加速死亡。安乐死在全美均不合法。
●审视自己作为临床医生对患者提出特殊要求的回应。患者要求加速死亡常常迫使临床医生面对一系列包括个人、职业、道德、法律责任等问题。与个体患者打交道与抽象思考该类问题差异很大。可以考虑咨询伦理委员会、专业的姑息治疗服务机构或有经验的同事。这些病例通常较为复杂，从多个角度考虑问题经常可以获益。
●向患者阐明治疗计划。对要求加速死亡的患者，应及时进行讨论和积极地尝试缓解躯体、社会心理和精神方面的痛苦。对患者重新强调你会继续提供照护的承诺。重新评估和维持使用对症处理的药物。
濒临死亡住院患者的照护（PAL-32）
英文版
中文版
姑息性镇静（PAL-33）
英文版
中文版
●采取姑息镇静使患者处于无意识状态，其预期效果是深度镇静，目前仍然存在争议。t
●难治性症状是指尽管采用了综合性的多学科姑息治疗手段（不影响患者意识）但仍无法得到充分控制的症状。
●确定患者有难治性症状且濒临死亡
►濒死患者的预期寿命为数小时至数日。若正考虑采用姑息镇静治疗，须由两位医生对患者的预后进行确认。
●与患者和/或代理人/家属签署镇静知情同意书。
►与患者和/或代理人讨论患者的病况、治疗目标、预后和期望的结果。
►说明镇静治疗将通过持续使用药物使患者处于无知觉状态。
►与患者/代理人/家属和医疗团队的成员一起审查使用镇静治疗的伦理辩论。
◊ 可考虑根据机构指南和国家规定进行伦理咨询。
►终止延长生命的治疗（例如，人工水化/营养和/或不进行心肺复苏）通常伴随着姑息性镇静。
●如医疗人员由于个人或专业价值观和信仰方面的原因无法提供镇静治疗，只要能保证患者转诊安全，支持转至其它专业医疗机构。
●根据患者近期和当前对药物的反应，选择合适的镇静治疗计划。h
姑息镇静中常用的注射药物包括：
►咪达唑仑
►异丙酚
●继续当前的止痛治疗和对症处理干预措施，并按需滴定。
●定期监测患者的症状，滴定镇静剂和其它药物的剂量，并根据患者对药物的反应和药物之间的相互作用重新评估对正在进行的姑息镇静的需要，建立和维持一个能缓解患者难治性症状的镇静水平。
●给患者代理人、家属和医疗人员持续提供心理和精神支持。
脚注：
h.关于对症处理药物的具体建议，请参见药物附录（PAL-A）。
t.Ten Have H, Welie JV. Palliative sedation versus euthanasia: an ethical assessment. J Pain Symptom Manage 2014;47(1):123-136.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23742736.
死后干预（PAL-34）
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中文版
脚注：
g.持久复杂的丧亲之痛是一种慢性加重的悲痛状态，会严重损害功能。
END
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