咳嗽是一种保护性的反射动作,通过咳嗽,能将呼吸道内分泌物排出体外,防止分泌物堆积形成深部痰痂。但频繁而无效的咳嗽给患者带来痛苦,增加体力消耗及不适,使患者对咳嗽产生顾虑[1]。高龄肺癌患者由于术后创伤疼痛、体弱,不能进行有效咳嗽,致使痰液聚积诱发肺不张及肺炎,危及生命。因此,教会患者掌握咳嗽的技巧与术后护理非常重要。

1 咳痰困难原因分析
1.1 全麻术后,由于气管内插管使分泌物增加,以及使用麻醉药造成呼肌麻痹,致使支气管纤毛运动受限,分泌物逐渐粘稠,潴留在气道内不易排出。
1.2 患者术后体弱无力,又因伤口疼痛不敢深呼吸,无法进行有效咳嗽[2]。
1.3 老年患者常伴有慢性支气管炎、肺气肿,术后卧床期间,胸廓和膈肌运动减少,肺部扩张不充分,致咳嗽无力,有痰不易咳出。
1.4 术后室内温度高于25e,相对湿度低于40%,将加快呼吸道水分的蒸发,致使痰液粘稠不易咳出。

2 咳嗽技巧
2.1 呼吸方式
2.1.1 深呼吸运动 鼓励患者经鼻腔作深吸气,以达到肺泡最大程度的再膨胀与空气湿化,再经缩拢的两唇间呼出。进行同期性深呼吸,可防止呼吸道闭塞和吸入分泌物致气管远端阻塞,同时诱发咳嗽[3]。
2.1.2 腹式呼吸 患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位,两膝轻轻弯曲,使腹肌松弛,然后收腹张口稍伸舌进行重咳嗽,一次吸足气后咳嗽2声,头声咳嗽松动粘液,第2声咳嗽便使痰液运行到上呼吸道,稍伸舌张口使声门开放,以便于痰液排出体外[3]。

2.2 咳嗽方法
2.2.1 呵欠动作 是最简单的呼气运动。如5~10 min故意呵欠1次,使持续吸气约5 s,即将维持功能残气量于适当水平[4]。
2.2.2 双侧下胸扩张 将患者双手分别置于腋下第6肋位置,以感觉吸气时胸部活动幅度,用力深吸气后,约憋气2 s,然后慢呼气[4]。
2.2.3 吹气动作 术后合并慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、咳嗽无力者多用吹气动作。即让患者做一深的腹式呼吸,迅速小口地向外吹气后,让患者再深吸一口气,又猛呼出一口气后,再让患者更深地吸一口气,然后更强吹一口气,这时患者已准备好咳嗽[3]。
2.2.4 呼吸训练器的使用 吸气训练器是鼓励患者进行主动的、深而慢的、最大吸气的装置,通过观察小球升起的个数和升起的速度判断吸器量的多少,了解患者的通气功能。

方法：做1次正常的深呼吸后,含吸气嘴把球吸起,吸上1个球为600 ml,2、3个分别为900、1 200 ml,让球停留在管腔顶端2~3 s,然后取出吸气管,缩唇把气徐徐吹出,如此反复5次,20次/h[4]。

推荐使用呼吸训练器，促进肺泡开放：

2.2.5 分段咳嗽 连续性小声咳嗽,这种方法排痰效果差,但患者痛苦少[5]。
2.2.6 增加腹压,协助排痰 咳嗽无力、痰多粘稠者,嘱其坐起,同时用手压腹部协助咳嗽。即用鼻深吸气,上身慢慢稍向前弯,同时,用枕轻轻将胃部下压,使空气经口腔、嘴唇吐出,然后要用鼻吸气,使身体恢复原来的坐位,如此反复4次深吸气后,上身稍向前弯的同时强咳嗽2、3声(2次咳嗽之间不要急呼吸),咳嗽后恢复原位,平静呼吸后,将上身慢慢向前弯再咳嗽。
2.2.7 刺激气管咳嗽 (1)指导患者在吸气末用自己任何一指在环状软骨下缘与胸骨交界处稍用力向内按压,刺激咳嗽;(2)患者用拇指或食指在吸气终末稍用力向内按压胸骨上窝的气管,并同时用横滑动,可重复多次至痰咳出;(3)将一吸痰管的后段绕指握于手,而吸痰管的前段放在咽喉部，另一只手在吸气终末按压胸骨上窝,刺激咽喉引起咳嗽,把痰咳出;(4)环甲膜穿刺,经刺环甲膜注入含A-糜蛋白酶的生理盐水3~5 ml[4];(5)针灸耳后丰隆穴,可诱发咳嗽并化痰。

2.3 咳嗽体位 采取正确的咳嗽体位,有利于呼吸道分泌物顺利排出。
2.3.1 卧床患者的体位 卧床患者在床上咳嗽时,采用向前弯腰坐位的同时盘腿[6],也可让患者屈膝侧卧位,屈膝侧卧比半坐卧位好。
2.3.2 可坐起患者的体位 对于可坐起的患者,让其坐在椅子上或床边,把两肩稍向内弯,头稍向下,将一小枕头放在胃部上面并用两手夹住[6]。

2.4 促进咳痰的辅助方法
2.4.1 协助患者咳嗽
2.4.1.1 剖胸手术创伤大、损伤重,术中使用肋骨撑开器,术后患者疼痛重。疼痛是阻碍患者咳嗽的主要原因,因此术后要进行良好的镇痛,以保证咳嗽效果。为了减轻术后咳嗽时引起伤口疼痛和减少伤口张力,用双手或其他柔软物品在咳嗽时用力按压伤口,并让家属把双手分别置于患者腋下第6~8肋下,在患者咳嗽的一瞬间用力按压[6]。
2.4.1.2 对于腹肌功能差的患者咳嗽时,护士可随患者深呼吸用双手在患者腹部向上向内对着膈肌运动[6]。
2.4.2 稀释痰液 对于血性脓痰和黄色干痰,常用雾化吸入,雾化液中加入庆大霉素4万U+A-糜蛋白酶4 000 U,加水15~20 ml溶解,3次/d,15~20 min/次。通过超声作用,药物随同小分子进入患者咽部,使其沿气管流入左右支气管及肺泡内,雾化可起到消炎、稀释痰液的作用,反射性地促进呼吸道腺体分泌物增加,改善通气功能,有利于排痰[7]。为避免雾化吸入诱发老年患者的支气管哮喘,每次雾滴要小,雾化时间不超过10 min。
2.4.3 液化粘痰 对于白色痰液或粘稠痰,可选用必漱平口服,8 mg/次,3次/d。必漱平属粘液调节剂,其粘液溶解作用较弱,主要作用于气管支气管黏膜腺体的粘液产生细胞,使之分泌粘滞性较低的小分子粘蛋白,粘痰液化后易于咳出[7]。
2.4.4 中药雾化吸入 取浙贝母、橘梗、枇杷叶、瓜篓子、牛蒡子、甘草各10 g,加水500 ml,煎煮2次,20 min/次,合并煎液滤过,静置12 h以上,取其上清液。安装好雾化装置,雾化杯内置药液30 ml,调节好雾化量,一般每次6~8 min[8]。
2.4.5 叩背 经雾化吸入后必须协助叩其背部,使肺尽快复张。左肺术后:协助翻身,取右侧卧位,躯干前倾约45b,垫枕以保持脊柱平直,然后扣击背部,边叩边鼓励患者咳嗽,借助重力和震动,促使粘附在气管、支气管壁上粘稠分泌物松动,以利排出。右肺术后:协助翻身,向左侧转1/4,屈膝以助腹肌松弛,叩击背部[7]。
2.4.6鼓励患者术后早期活动 活动可促进肺内血液循环及肺部各支气管的引流,防止分泌物聚积、小支气管的闭塞,影响正常换气。情况好的患者,可鼓励早期下床活动,病情较重或体弱者,翻身、叩背1次/1~2 h,避免因术后卧床过久,气管内分泌物潴留,致局部抵抗力低下造成肺部感染[1]。
2.4.7 其他 及时吸氧,改善肺水肿,同时要保持室内适宜的温度(21~24e)和相对湿度(50%~60%)。

推荐使用呼吸震动排痰器，帮助排痰：

3 注意事项
3.1 获得患者与家属的主动配合 咳嗽技巧的掌握与护理关系到手术是否成功,掌握正确的咳嗽技巧与护理,能减轻术后患者的痛苦,减少术后并发症[1]。虽然体位引流、叩击和胸部震动能促使分泌物向上移动,化痰药物能降低痰液的粘稠度,但最终将分泌物从气道中排出还必须进行有效的咳嗽。因此,术前要向患者及家属讲清原因、目的,耐心教他们掌握咳嗽方法,通过示教、回示教不断提高患者的咳嗽技巧。此外,家属也尽量参与学习,鼓励、帮助、督促患者。
3.2 指导患者掌握正确的肌肉活动 实践中,我们观察到如果患者在咳嗽时不放松咽喉部肌肉、舌内缩,不但咳嗽效果差,而且气体可能加重局部损伤,引起刺激性咳嗽,影响其心身康复。尤其曾行气管内插管的患者,咳嗽的关键在于咳嗽前放松咽喉部肌肉和舌做深吸气动作,两侧对称扩张胸部并运动横膈。