在世界范围内，患肺癌死亡者占癌症死亡的首位。大约25%的肺癌患者在疾病发展过程中会发生恶性胸腔积液(MPE)，典型者为原发肿瘤同侧的中到大量胸腔积液，临床表现为进行性呼吸困难、咳嗽和/或胸痛，显著影响病人的生活质量。此外，胸腔积液中找到癌细胞表明非小细胞肺癌(NSCLC)为T4或至少IIIB期，通常不考虑手术且预后不良，确诊后的平均生存期为2个月，2/3患者在3个月内死亡。目前对肺癌恶性胸腔积液仍停留在姑息治疗阶段，疗效不能令人满意，深入研究和改进治疗方法，对缓解症状、减轻病人痛苦、提高生活质量和延长生存期具有重要意义。
肺癌新发病例约80%为NSCLC。而对于晚期NSCLC的治疗，不少质量甚高的临床随机对照研究已证实含铂方案的化疗比起积极的支持治疗能改善病人的生活质量和提高生存率；美国东部肿瘤协作组（ECOG）的大样本研究，更肯定了近10年来出现的第3代肺癌化疗药物治疗晚期NSCLC的效果。泰素顺铂方案、泰素帝顺铂方案、健择顺铂方案和泰素卡铂方案中度改善了晚期肺癌病人的1年生存率，达33%，2年生存率11%。显然，从生存率的角度看，第3代化疗药物所组成的化疗方案，应成为当今晚期肺癌化疗的标准方案。但对于原发肿瘤同侧MPE达中等量以上的NSCLC,单纯的全身治疗往往达不到消除胸腔积液的效果,需要辅以局部治疗以缓解症状,有时后者更为重要。
在控制MPE的局部治疗方法中，成本-效果比最高的是胸腔闭式引流加胸腔内注入化疗药物，既可引起胸膜粘连，又可因化疗药物在胸腔内的浓度高，持续时间长，杀伤肿瘤细胞的同时其全身毒性反应轻。顺铂作为细胞周期非特异性广谱抗肿瘤药物，具有良好水溶性，注入胸腔后测得胸腔积液中药物峰值浓度为血浆中的100～1000倍，因而可迅速控制胸腔积液。
近几年来，在MPE的综合治疗中，由于电视辅助胸腔镜术（VATS）的介入，病人的生活质量和生存时间到得到了显著的提高和延长。Yim等一组69例的临床治疗报道，94%的病人MPE得到控制和生存时间超过6个月。在直视胸腔全貌下，吸尽胸腔积液，切断多房分隔粘连带，将硬化剂均匀地喷洒在全部壁层和脏层胸膜上，提高胸腔闭锁成功率；如发现脏层胸膜增厚和肺萎陷不能复张，则行胸腹腔分流术；同时可切除部分胸膜和术中顺铂局部化疗,从而为后继治疗创造了条件。
    一、概述
    统计资料表明[1]，成人胸腔积液约38％-52％为癌性胸腔积液。肺癌是恶性胸腔积液的主要原因，占24％-42％,尤其是肺腺癌多见。肺癌患者初诊时约15％有胸腔积液，Straus[2]报告称肺癌发展整个过程中约半数将发生胸水。大量的恶性胸腔积液常压迫肺组织，导致呼吸循环障碍，如不及时处理可危及病人生命。肺癌恶性胸液确诊后的平均生存期为2个月，2/3患者在3个月内死亡，大量双侧恶性胸液患者可在1周内死亡。尽管目前对癌性胸水的治疗仍停留在姑息疗法阶段，其疗效未尽人意，但深入研究和改进治疗方法，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量和延长生存期仍有其重要意义。
    二、肺癌恶性胸水的发生机制
健康人胸膜腔是壁层胸膜与脏层胸膜之间约10-20μm的潜在腔隙，含有少量润滑液体。过去认为每天有数升胸液循环于胸膜腔。近年研究证实，在正常情况下每天仅产生100-200毫升胸液，胸液不断由壁层胸膜滤出进入胸膜腔，而又不断被壁层胸膜重吸收进入血循环。脏层胸膜不参与胸液的形成与吸收。肺癌恶性胸水形成的主要原因是胸内淋巴系统引流障碍。引流障碍原因包括：①壁层胸膜小孔被肿瘤阻塞；②纵隔淋巴结转移，其淋巴引流受阻；③壁层胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的淋巴管受肿瘤侵犯造成栓塞。同时，癌症晚期造成低蛋白血症，胸膜腔漏出液增多，也造成癌性胸水的量增加。副癌性胸液是与癌症有关，但并非肿瘤转移或胸膜种植所致的胸水，常继发于癌性肺不张、动静脉癌栓、上腔静脉阻塞、多处纵隔淋巴结受累等。此类胸水病例，有时仍有姑息手术指征，尤其是小细胞肺癌伴发副癌性胸水者仍有手术治疗或其他根治的机会。
    三、肺癌恶性胸水的诊断
    一  临床表现
    肺癌恶性胸水的临床表现与其他恶性肿瘤所致的胸腔积液类似，常见症状是呼吸困难，胸痛，胸闷等，见于50％以上患者。Chernow[3]报告胸水最常见的症状为：呼吸困难占50％，体重减轻占32％，不适占21％，厌食占14％，胸痛仅25％，通常是钝痛，而非胸膜炎性疼痛。体征为呼吸急速，胸廓扩张受限，肋间隙饱满，语颤降低，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，单侧大量胸水常有纵隔移位，气管偏移。肺癌恶性胸水大部分是血性胸水。
    二　胸水细胞学检查
    胸水的细胞学检查是主要的确诊方法，简单实用，便于推广。胸水癌细胞的检出率与多种因素有关，如胸液量多，多次穿刺离心沉淀后的细胞阳性率高，有报告指送检3次以上者，阳性率可提高到80％[4]。另外，与肿瘤的原发部位，病理类型也有关。腺癌的检出率高于鳞癌，这是因为鳞癌所致的胸液大多是由支气管阻塞或淋巴引流障碍引起。因此，为提高阳性率，应同时进行多种制片方法，多次送检，必要时行脱落细胞染色体检查或免疫组化标记测定。
  三　胸膜活检
    当细胞学检查阴性时可进一步行胸膜活检，Frist[5]报告活检阳性率39％-75％，略比细胞学阳性率低，这是因为肿瘤的胸膜侵犯并非都是很广泛，活检的定位不一定完全准确。 有作者指出，即使已知胸腔积液是由肿瘤引起，也只有60％的病例能获得肯定的细胞学证据，如果在作胸穿时同时行胸膜活检，则检出率可增加7％[6]。
    四　胸腔积液的常规、生化检查以及标志物检测
    恶性胸腔积液多为渗出液，蛋白浓度较高，显著血性胸腔积液支持恶性胸腔积液的诊断。15％的恶性胸腔积液中葡萄糖含量低于3.3mmol/L，pH值＜7.2，两者常合并存在，提示治疗效果及预后差。据报道，10％的恶性胸腔积液淀粉酶升高，SP-A（表面活性蛋白A）升高可考虑原发性肺腺癌，SC5b-9、IL-2R和酸性粘多糖在鉴别良恶性胸腔积液中有一定价值[1]。Iguchi[7]测定了涎酸SSEA-1在肺癌和其他良性病变所致胸水的含量，发现肺癌组高于良性病变组，腺癌组明显高于非腺癌组。CEA＞10μg/L对癌性胸液有诊断价值，90％的癌性胸液的CEA水平超过此值，若胸液中CEA值在5-10μg/L之间，并且CEA值与血浆CEA值之比大于2，应考虑癌性胸腔积液[8]。另外，CA125、CA153、CA19-9、CA50、β2-MG、SCC对诊断恶性胸腔积液有一定的特异性。
    五  影象学与超声检查
    胸部正侧位X光片是常规检查，少量积液表现为肋膈角变钝，大量积液可见纵隔移位，患侧胸腔不透光。当胸液量较多掩盖了肺内病变时，可加拍肺门断层片。CT检查有助于发现少量胸腔积液，鉴别胸腔积液是否伴有肺部肿瘤、纵隔淋巴结肿大、胸膜有无结节及增厚等。B型超声检查可帮助了解胸液量的多少，帮助选择穿刺部位。
    四、肺癌恶性胸水的治疗
    治疗原则：①控制原发灶；②排除胸腔积液；③促进胸膜粘连。最重要的为首先排除胸腔积液，然后再用其它方法继续治疗。肺癌胸水的治疗包括全身治疗和局部治疗。
一 全身治疗
    包括化疗，生物治疗和中医药治疗等。全身性化疗对小细胞未分化癌所致的胸水效果较好，但对于非小细胞肺癌恶性胸水，单纯的全身治疗往往达不到消除胸腔积液的效果，需要辅以局部治疗以缓解症状，有时后者更为重要。
二 局部治疗
    1.排除胸腔积液  ⑴ 胸腔穿刺术：由恶性胸液引起的呼吸机能不全可经胸腔穿刺放液而缓解。一般第一次治疗放液量在700-1000ml，1-2日后再予抽干。但此法有一定的缺陷：①有效率低，平均在1-3日内复发。②反复多次抽液会导致蛋白质大量丢失，每100ml胸水中含4g蛋白，抽2000ml则丧失蛋白80g。还可导致脓胸、气胸、支气管胸膜瘘、包裹性积液等并发症。对于生存时间小于1个月的晚期肺癌患者、呼吸困难严重者、对全身化疗不敏感者，为缓解症状有时可采取单纯胸穿抽液治疗，一般较少单独应用。此法的优点为：不需要住院，对于门诊病人较方便，操作简单快捷，适合胸水再生较慢的患者。⑵ 胸腔积液闭式引流术：反复胸腔积液患者可考虑此法，有置粗管和细管两类。粗管法：采用普通的胸腔引流管，经肋间手术切口置入，由于管腔较大，积液容易引流，不易阻塞，适合于恶性胸腔积液粘稠度较高者，但此法损伤较大，容易感染，局部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部插管处外溢，目前已较少使用。细管法：上海市胸科医院70年代首先应用，一般在X光片或B超定位后，选择胸腔最低部位，通过穿刺针置入内径约0.5cm的硅胶管，接上500ml负压装置瓶。在起先30-60分钟放出积液1000-1500ml，然后控制流速在100-200ml/h，持续引流24小时以上，尽可能引干净胸水。需注意积液引流过快引起纵隔摆动和复张性肺水肿，在放液的过程中，鼓励病人轻咳，改变体位以及经常挤压引流管，尽量使积液全部排出。在此过程中，患者可带瓶活动。胸内液体引流彻底后，在腔内注入抗癌药物或硬化剂等作用于脏、壁层胸膜，促进胸膜粘连，此法创伤少，感染机会低，胸液外溢少，目前已被广泛应用，本法一般需要住院进行。单独行胸膜闭式引流几乎和胸腔穿刺引流术一样无效。
    2.胸膜粘连固定术  治疗恶性胸膜积液的药物（主要为硬化剂和化疗药物）能刺激脏层和壁层胸膜，以产生间皮纤维化，促进两层胸膜的牢固粘连。
    ⑴ 适应症：①胸腔积液属周围型，癌细胞阳性或阴性，未发现纵隔转移；②呼吸困难为胸液所致，排除由非淋巴或（和）血行性肺内转移所致；③经2-3次反复穿刺抽液无好转的恶性胸液，无肺不张者；④预计生存期一月以上者。
    ⑵ 具体操作：按前述方法先行胸腔穿刺引流术，经胸部X线 证实胸液完全排出， 肺已复张后，将硬化剂或化疗药物加入200mg利多卡因注入已用钳关闭的胸腔引流管远端，若用氮芥则嘱病人每30秒钟变换体位一次（其他药物并非必须）,历时3-5分钟，8小时后可重新开放引流，至24小时引流液少于50ml可拔出引流管。操作中注意防止气胸和严格执行无菌操作。
⑶ 常用药物：
1)化疗药物的应用—胸膜腔内化疗  胸腔内应用化疗药物可引起胸膜粘连，又可因其在胸膜腔内的浓度高，持续时间长，杀伤肿瘤细胞而全身毒性反应轻。常用药物有氮芥、博莱霉素、5-氟脲嘧啶、卡铂、顺铂、丝裂霉素、阿霉素、鬼臼乙叉甙、长春新碱等。常用药物介绍如下：
    ① 氮芥：一般认为该药是通过发疱效应，引起纤维素性浆膜炎来达到治疗目的。 用量：0.4mg/kg，总量不超过20mg，以生理盐水稀释后注入胸腔。氮芥可通过浆膜进入血循环，已有骨髓抑制的患者应避免应用。平均有效率为44％。魏鉴[9]报道20例恶性胸水，经用氮芥治疗，CR30％，PR35％，中位生存期7个月。
    ② 博莱霉素：本药控制积液的作用主要和硬化剂作用有关，并非直接抗癌作用。欧美国家应用博莱霉素最多（剂量1.25mg/kg体重，老年人≤40mg），有效率50％-80％[10]。Ruckdeschel[11]等报道博莱霉素控制胸水1月有效率（64％）明显优于四环素（33％），博莱霉素治疗后，胸水复发平均时间为46天，而四环素为32天，胸痛、发热等副作用两者无显著差异。Paladine[12]报告经胸管引流，胸内注入博莱霉素15-240mg，其缓解率可达63％。
    ③ 顺铂：是常用的细胞周期非特异性广谱抗肿瘤药物，具有良好水溶性。有研究表明，顺铂注入胸腔测得胸水中顺铂峰值浓度为血浆中的100-1000倍，减少了化疗的副作用。胡继顺[13]等报道，单用顺铂胸腔注入治疗胸水，52.9％有效。刘昌俊[14]报告21例，85.7％有效，且控制胸水迅速，副作用少。rIL-2具有重要的免疫调节，抗肿瘤及免疫佐剂效应，有不少顺铂与rIL-2联合应用的报道，可有明显的协同作用。乔乃安[15]等报道合用顺铂与rIL-2治疗恶性胸水，总有效率达82.4％。最近，有用大剂量顺铂（500-1000mg，）胸腔内灌注，加上静脉滴注硫代硫酸钠（STS）（16-32g，d1，8-16g，d2，d3）解救，即“双途径化疗”（TRC）的报道[16]，总有效率90％，其原理是血循环中的STS可阻断顺铂与血浆蛋白的结合，并与顺铂形成共价键，生成无毒性的复合物而促使铂排出体外，因而降低了顺铂的毒性，提高其局部疗效。
    ④ 阿霉素：具有强力的抗癌作用，较高的胸腔内浓度且半衰期长，另外，还是强力浆膜硬化剂。有人从药代动力学角度测定了胸内注射阿霉素后药物在胸液和在血中的代谢情况，表明血浆中药物浓度与胸液表现同一时相的变化[17]，提示胸内注射阿霉素是控制恶性胸腔积液的一个合理用药途径。驰田[18]报告12例癌性胸水，胸腔引流后注入ADM100mg，67％一个月以上无胸水。一般推荐用量：20-80mg溶于40-50ml生理盐水中胸腔注射。
    ⑤ VP16：VP16因其pH值很低，具备抗肿瘤和胸膜刺激效果，小样本研究临床有效率为77％。
    ⑥ 5-氟脲嘧啶：Sutherland[19]报告肺癌所致胸水，其缓解率为38％，有认为其有局部杀灭肿瘤细胞的作用。
    ⑦ 噻替哌：腔内注入30-40mg，37％-59％患者有改善。局部化疗的副作用有恶心、呕吐、发热、胸痛及白细胞减少等，但一般均能耐受。
    2)非抗癌硬化物的应用  要使治疗成功，其前提是胸水彻底引流，肺完全复张，没有气管阻塞或肺萎缩。胸水的实验室检查结果对硬化治疗效果有一定影响。胸水pH低（＜7.30）和糖水平降低常表明肿瘤浸润明显，对硬化治疗反应差。有报道[20]指若胸水pH＜7.2，葡萄糖＜3.36mmol/L，应放弃胸膜粘连固定术而采用其他保守疗法，反之，pH值和葡萄糖量高者，首先推荐胸膜粘连固定术。此外，短期预后不良的患者也不宜行硬化治疗。常用的硬化剂包括：
    ① 四环素及其衍生物：标准用量为1g溶于50ml生理盐水中胸腔注射，副作用主要为疼痛。为缓解疼痛，在注射前可向腔内注入1％的利多卡因30ml。控制胸水的有效率为33％-84％，采用放射性标志的四环素进行研究发现，四环素能很好地分布于胸腔内。最近，发现四环素家族中的二甲胺四环素（Minocycline）疗效比普通四环素好，同时比抗癌药物（除博莱霉素外）有效且价格低廉，一般剂量为10-20mg/kg。
    ②滑石粉：是一种硅酸盐，由于它所引起的胸膜粘连不会发生过度纤维化或肉芽肿形成，不波及胸壁及肺实质，对肺功能影响甚微，因而被认为是目前最理想的硬化剂，但长期应用有其混杂石棉致间皮瘤的可能，故一般不作为一线药。使用方法有两种：一种是以滑石粉10g加生理盐水250ml一次注入胸膜腔。另一种是以其干粉剂2-5g直接经胸腔镜喷撒于胸膜表面。本法的缺点是疼痛较剧烈，滑石粉需在无水条件下消毒，偶有引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的报道。美国Sloan-Kettering癌症纪念中心一项研究是用滑石粉浆（滑石粉10g加生理盐水150ml）进行69人次胸膜粘连术，有效率74％,发热者62％（＞38oC），并发症率17％。
    ③阿的平：属抗疟疾药，是一种高效粘合剂，30天有效率为80 ％，但不良反应发生率亦较高。用量：200-400mg/次，每日或隔日一次，总量1-2g。
    3)生物制剂和免疫调节剂的应用  常用药物主要是CP、OK432、多抗甲素、PJV、BCG、BCG-CUS、BM-828、N-CWS、IFN、IL-2、LAK细胞等。
    本法的作用机理有二：①产生化学性胸膜炎使胸膜粘连，胸膜腔闭塞；②诱导产生自然杀伤细胞等免疫效应细胞而起抗肿瘤作用。常用药物如下：
    ① CP（小棒状杆菌）：是最为广泛应用的一种，有效率约84％，大多数病人需注射3次，可促使出血性胸水变成浆液性胸水，一般剂量为4mg，每周1次。Casali[21]等用CP治疗24例肺癌，29例乳腺癌所致的胸水，抽干胸液后胸腔内注射CP 4mg，结果15例注射2次后达CR，30例注射3次后达CR，5例注射4次后达CR，Casali认为CP是控制癌性胸水最好的方法，且副作用少。
    ② OK-432：是一种链球菌制剂，能使血中性粒细胞升高，胸水中T淋巴细胞增加，NK活性增高，癌细胞变性等。日本学者报道可使80％的患者胸液量减少，胸水中肿瘤细胞减少或消失。本药常和其他抗癌药物如阿霉素、丝裂霉素等合用，疗效较单用显著。
    ③ IL-2：是免疫反应中关键性的调节物，对维持激活的T细胞功能，特别是诱导LAK细胞和TIL细胞有较高价值，LAK细胞可直接杀伤胸水或转移到胸膜的癌细胞，在输入LAK细胞前后或同时输入rIL-2则可使输入的LAK细胞活性得到维持。有研究报告[22]，在全身化疗基础上，对恶性胸液患者每日10000u IL-2胸腔注射，20天有效率为85.7％，疗效优于单纯化疗而副作用少。LAK细胞悬液（3.7×109个LAK细胞加生理盐水40ml/次）加IL-2胸腔注射（1-2万u/日，总量5-30万u）治疗恶性胸液有效率高达90％。由于局部用药，全身不良反应少，一般为一过性发热，6-8小时可消退。
    ④ BM-828（高聚金葡素）：是一种新型抗肿瘤生物反应调节剂，是从一株低毒高聚集价的金葡菌的代谢产物中提取的一种活性物质，它杀伤肿瘤细胞而不破坏正常细胞，显著提高机体免疫力。一般用量：5000-10000单位溶于0.9％生理盐水20ml中行胸腔注射，有效率为82％，并与PDD具有协同作用。
    ⑤ PJV（假单胞菌苗）：是从土壤中分离出来的一种微生物，在体外实验中对多种肿瘤有明显抑制作用，对免疫系统有促进作用，使巨噬细胞功能增加，可以产生特异性抗体，对转移有明显抑制作用。一般用量：2.4ml（120亿个死菌/支）加入0.9％生理盐水20ml胸腔注射。有效率为73.9％。
    ⑥ N-CWS（胞必佳）：是由红色诺卡氏菌菌体经破碎，蛋白酶处理，溶酶提取所得。主要成分为细胞酸二肽（MPP），通过巨噬细胞释放单核活素，刺激T细胞和B细胞、T细胞致敏后释放出成纤维细胞增殖因子，使两层胸膜得到粘连。一般剂量：400-600μg溶于0.9％生理盐水20ml胸腔注射。有效率为83.3％。
    此外，中药制剂也可用于治疗恶性胸腔积液，廖美琳等[23]报道15例恶性胸腔积液在细硅胶管经胸壁引流后注入榄番烯，获86％缓解率。最大特点是不良反应少。
  3．胸膜剥离术（或加全肺、肺叶切除） 在上述方法不能奏效时选择性地应用本法。Martini[25]提出治疗指征为：①经胸腔闭式引流与胸内注射药物不能控制者；②肺萎缩；③在剖胸探查或肿瘤切除时发现胸腔积液。中山医科大学肺癌研究中心吴一龙对40例ⅢB期肺癌胸水患者行全肺或肺叶加胸膜剥离切除术，平均中位生存时间为12月。 Martini[25]治疗106例病人100％有效，平均存活16个月，但1/4病例有并发症，因手术而死亡的占10％。朱敏生[26]等综述文献一组146例经胸膜部分切除术患者中，无1例术后复发，术后的中位生存期16个月，但多见持续性肺炎和胸腔积脓，术后并发症占20％以上，死亡率约10％。此类手术创伤较大，并发症主要有出血、脓胸及残端漏气等，术后危险性相对较高，因此从简单、安全和预后综合考虑，胸膜剥离（或加全肺、肺叶切除）治疗肺癌胸水的适应症是有限的。我们认为，对于有可能切除肺原发病灶，身体一般情况及肺功能良好的T4病例（T4N0M0，T4N1M0）可考虑应用此方法。
4．胸腹膜腔分流术  此法于1982年首由Weese和Schouter报道。主要用于顽固性胸水及肺萎缩不能复张，使用硬化剂治疗有困难的患者。其原理是：两个不同方向的瓣膜在约1cmH2O正压下开放，伴随每次呼吸，胸液可自胸腔流入腹腔。在胸腔积液时，胸腹腔之间压力增大，使更多液体流向腹腔。这种方法优点在于当胸水流至腹腔后患者呼吸困难减轻，从而使心理压力减轻，而腹腔内种植的发生率很低。最大的问题是引流管堵塞后活瓣功能丧失。Tsang[24]等报道用此法治疗16例经胸腔抽液，置管引流硬化剂无效的胸腔积液患者，除1例术后第3天因癌性淋巴管炎死亡外，其余病例症状均缓解，X线复查均未见复发，分流插管平均保留8.6（1-23）个月，平均存活11.5（5-20）个月。由于报道病例不多，目前确切疗效尚待进一步观察。
5．经内窥镜行胸膜粘连固定术或部分胸膜剥离术  这是目前令人鼓舞和有前景的新方法。在国外主要使用电视胸腔镜（VATS），在直视胸腔全貌下，可以吸尽胸水，切断多房分隔粘连带，将硬化剂比较均匀地喷撒在全部壁层和脏层胸膜上，提高胸膜腔闭锁成功率。Weissberg[27]报道52例恶性胸液患者在胸腔镜直视下将2g滑石粉喷入胸膜表面，有效率达92.3％，其中完全胸膜固定者82.7％，部分固定者9.6％，无效者7.7％。VATS的缺点是价格昂贵，普及困难。近来国内有人用管径较粗的光束纤维支气管镜来替代VATS，此法在局麻下操作，相对简单易行，但视野窄，不能游离纤维素膜粘连，钳取较韧组织困难，而且不能行有效的胸膜固定术，应用受到限制。
    Renard[28]等总结了1168例患者研究不同药物的胸膜固定效果，发现博莱霉素的有效率为54％，四环素为67％，强力霉素为72％，滑石粉为93％，故滑石粉被认为是最有效且最经济的胸膜固定剂，关于滑石粉的用量问题，一般认为每次用纯化滑石粉的剂量在5g以下是安全的。
    经内窥镜行部分胸膜剥离术则适合于一般情况及肺功能较差的患者，仅为缓解症状，提高生存质量。
6．放射治疗  马中骥[28]采用全胸移动条野60钴放射治疗恶性胸水10例，全胸量为20-25Gy，肺部病灶，肺门及纵隔又补加15-40Gy，治疗效果良好，且无明显并发症。Strober[30]等用同样方法治疗10例，有6例胸水消失，2例明显减少。钱浩[31]等报告用60钴和电子线混合照射全胸膜治疗25例恶性胸水（肺癌恶性胸水20例，乳腺癌术后胸膜转移伴胸水3例，恶性胸腺瘤术后胸膜转移伴胸水2例），并配合全身化疗，结果胸水完全控制17例，部分控制7例，总有效率96％。目前尚未见放疗在肺癌恶性胸水治疗中更多的大宗报道，实际疗效仍需进一步研究。
    理论上，放射性核素198Au、32P等也可胸腔内放射治疗，但因同位素的衰减剂量不易掌握和放射防护等问题，未能在临床普遍开展。
    五、肺癌恶性胸水的治疗策略
目前治疗肺癌胸水的方法多种多样，应该如何合理地应用，根据我们的经验，提出如下的治疗策略：
    一 小细胞肺癌恶性胸水的治疗主要采用全身化疗基础上行胸腔积液引流，并局部予以化疗药或硬化剂。
二 非小细胞肺癌胸水的治疗如下流程图(图12-2)所示：

注释：
1. 癌性胸水指胸水细胞学检查找到癌细胞，非癌性胸水指多次胸水的细胞学检查均为阴性 ，且胸水为非血性胸水；
2. 少量胸水指胸水量约少于1000ml，中大量胸水指胸水量超1000ml；
3. 术前化疗方案为MVP方案（一线），VIC方案（二线），TP方案（三线）；
4. 身体一般情况良好指KPS>70分，一月内体重指数下降<5％，年龄<70岁，预计生存期超过6个月。
    六、疗效评价
胸腔积液的疗效评价不能套用实体肿瘤，多数作者采用的标准如下：①CR：积液完全消失，症状消失，经临床，X线和超声波检查未见胸腔积液，胸膜增厚少于原有胸腔积液范围的1/2，维持4周以上；②PR：积液消退1/2以上，症状改善，或有较明显的胸膜增厚（大于1/2胸腔），维持4周以上；③NR：积液较前增多，或减少不到1/2，或治疗后4周内必须再行抽液者。
    肺癌恶性胸水多发生在肺癌的中晚期，目前对肺癌恶性胸水的治疗仍停留在姑息治疗阶段，通常是以胸腔的局部治疗为主，仅起到缓解症状，减轻痛苦，提高生存质量的作用，远期疗效尚欠理想。因此，在今后的治疗方法研究上，应该除了继续对包括硬化剂、化疗药物、免疫及生物反应调节剂在胸腔局部的作用作更深入的研究外，尚需对肺癌全身治疗的方法作更进一步的研究，在全身治疗效果提高的基础上局部胸水的控制才更有意义，毕竟恶性胸水仅仅是中晚期肺癌的一个局部表现。相信随着对肺癌生物学特性、肺癌的异质性的更深入了解和近年来肺癌多学科综合治疗研究的发展，对肺癌恶性胸水的治疗水平必将得到更大的提高。
　　A[流行病学]

　　恶性胸腔积液是常见的肿瘤并发症.约50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病过程中将出现胸腔积液。

　　B〔发病机制〕

　　胸腔积液的形成与５种因素有关。1.毛细血管通透性增加；2.静脉流体静压增高；3.淋巴液流体静压增高；4.胶体膨胀压降低；5.胸腔内负压增加。胸腔积液是多种因素作用的结果，但癌性胸腔积液最常见的原因还是由于毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加以及因纵隔转移或放射治疗所致纤维化引起的纵隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增高。

　　C [临床表现]

　　呼吸困难、咳嗽和胸痛是最常见的主诉，症状的轻重与胸腔积液的发生速度有关，而与胸腔积液的量关系不大。查体胸腔积液水平以下叩诊浊音、呼吸音消失及语颤减低。

　　D[诊断]

　　胸穿细胞学检查，还包括蛋白质、CEA、LDH、细菌、结核、真菌培养和染色；如果怀疑脓胸，应查pH值和全血细胞计数。最近证明60%的胸腔积液患者均由恶性肿瘤所致。

　　仅经上述检查不能确诊，除重复一次上述检查外，还要在CT或B超下做针吸胸膜活检术，这样70%的恶性胸腔积液患者可以确诊。如仍不能确诊且高度怀疑为恶性胸腔积液者，经胸腔镜胸膜活检的确诊率可达95%。

　　诊断性胸穿，抽液时应注意，放胸水不能超过1000~1500ml，尤其是反复放胸水超过1000~1500ml以上，由于肺重新膨胀，可能导致肺水肿，偶尔可导致患者死亡。胸膜休克和其它不常见的并发症，如严重的低血压和心动过缓通常为针穿入壁层胸膜所致。

　　E[治疗]

　　1.全身治疗 对无症状或症状轻微的恶性胸腔积液患者无需处理。首次抽积液后患者症状的改善和积液的再现率是重要的考虑因素。对那些化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。

　　2.局部治疗 最常用的方法是采用博来霉素或四环素或强力霉素等胸腔硬化剂治疗。如胸腔硬化剂治疗无效，可以考虑用滑石粉。只有及少数经仔细挑选做胸膜切除术的患者有较好的效果。另外，胸腔内注射化疗或生物治疗药物也很常用。

　　常用胸腔内注射药物的用法、用量及不良反应

　　（1）胸膜硬化剂：四环素1g+5%G.S50ml，经胸引流管或穿刺针注射入胸腔内，嘱患者15min变换体位，本品安全、有效、经济，但大部分药厂均不生产注射剂，药品来源受限。国外经常用强力霉素注射液代替四环素也取得同样效果。缺点是给药后胸痛明显，常需用麻醉[敏感词]药物镇痛。

　　（2）滑石粉：本品比博来霉素或四环素更为有效，但不良反应也较大，主要为肺膨胀不全和胸痛。只有其它方法均无效的情况下才考虑使用该方法。

　　（3）抗肿瘤药物：

　　1）博来霉素 60单位+G.S50ml，用法同四环素，本品副作用小，有效率80%左右，不良反应有胸膜疼痛和发热。

　　2）丝裂霉素 10~30mg+生理盐水50ml，不良反应包括消化道反应和骨髓抑制。

　　3）氮芥 10mg+生理盐水20ml，尽量抽尽胸水后，胸腔内注入，不良反应有消化道反应和骨髓抑制。本品打开后8分钟后就失去作用。

　　4）榄香烯乳 300mg（60ml）胸腔内注入，不良反应为发热、胸痛及轻度消化道反应，但发热较CP及PV轻。

　　（4）生物制剂

　　1）短棒状杆菌（CP） 7mg+生理盐水20ml，，不良反应为发热，治疗前半小时给消炎痛栓或口服扑热息痛0.5，然后每8小时重复1次，共6次。

　　2）济南假单胞菌苗注射液（PVI）2~4ml+生理盐水20ml，胸腔内注入，不良反应同CP但较轻，

　　3）白介素-2（IL-2） 200~400万单位++生理盐水20ml，胸腔内注入，不良反应为轻度发热、胸痛等。

【F个人经验】

我们现在一般以白介素-2（IL-2） 200~400万单位++生理盐水20ml胸腔内注入为最常用，只有少部分患者出现明显不良反应，而且效果不错。




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