肺癌的分期（UICC/IASLC 2017，第八版）

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tom 2019-11-20 23:57 23:57

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772: 4

背景：在2009年7月于美国旧金山举行的第13届世界肺癌大会上，国际肺癌研究协会（The InternationalAssociation For The Study Of Lung Cancer，IASLC）公布了新修订的肺癌TNM分期系统。该系统是IASLC在完成了全球范围内大量肺癌病例的数据回顾、验证及统计学分析后，向国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，UICC）和美国癌症联合委员会（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）提出修改建议并被采纳的。

首先解读下第7版T分期：

TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。

T0：无原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。

T1a：肿瘤最大径≤2cm，

T1b：肿瘤最大径>2cm，≤3cm。

T2：肿瘤最大径>3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。

T2a：肿瘤最大径>3cm，≤5cm，

T2b：肿瘤最大径>5cm，≤7cm。

T3：肿瘤最大径>7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；距隆突<2cm（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。

T4：无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。

再看下JTO的文章：

该研究纳入1999年－2010年共77156例患者用于评估，其中70967例非小细胞肺癌；33115例患有临床或病理分期信息，有肿瘤大小，足够的T分期信息，且没有转移。生存时间从诊断或手术日期，即临床或病理分期日开始计算。肿瘤大小分割点log-rank 检验予以证实。通过多因素cox检验校正年龄，性别，组织学类型和地域对患者预后的影响后对T分期进行了描述。

3cm仍然是T2－T1的分割点。从1－5cm，肿瘤每增加1cm多与预后差相关。大于5cm但小于或等于7cm的肿瘤预后相当于T3，大于7cm则分为T4。支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2。侵犯膈肌分为T4。纵隔胸膜浸润很少使用。

图1（图片不是很清晰）

建议修改如下：将T1分为T1a（≤1cm），T1b（> 1至≤2cm），T1c（> 2至≤3cm）;T2分为T2a（> 3≤4cm）和T2b（> 4至≤5cm）;重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2;侵犯膈肌分为T4;删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。

小编解读：图1可以看到，对于N0M0的病理T1-2患者期5年生存率分病理分期较临床分期预后稍高，这可能与临床分期患者可能有部分患者存在淋巴结转移有关，从生存曲线可以看到小于1cm的患者5年生存率为91－92%，而这部分患者小编认为将来应把GGO和非GGO予以区分。

图2 （图片不是很清晰）

主要变化，更为重视肿瘤大小的作用：T1细分为T1a（≤1cm），T1b（> 1至≤2cm），T1c（> 2至≤3cm）；T2分为T2a（> 3≤4cm）和T2b（> 4至≤5cm）;T3为（> 5至≤7cm）；T4为（> 7cm）。侵犯膈肌分为T4。强调VPI的预后作用，但并未做出改进。同时对支气管受累但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2;侵犯膈肌分为T4。然而并未看到对多原发和多发结节的描述。

所以新版T分期可能如下：

T分期：

TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。

T0：无原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。

T1a：肿瘤最大径≤1cm，

T1b：肿瘤最大径>1cm，≤2cm；

T1c：肿瘤最大径>2cm，≤3cm；

T2：肿瘤最大径>3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。

T2a：肿瘤最大径>3cm，≤4cm，

T2b：肿瘤最大径>4cm，≤5cm。

T3：肿瘤最大径>5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。

T4：肿瘤最大径>7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。

原文题目：The IASLC Lung Cancer Staging Project Proposals for the Revisions of the T Descriptors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer （该文可以免费获取）

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tom VIP会员 2019-11-20 23:58 23:581楼

TNM 分期是恶性肿瘤判断预后最重要的指标，用来确定疾病进展，指导治疗。
国际肺癌协会（IASLC）在 1990～2000 年间对 81000 例可评估肺癌患者的回顾性数据进行分析，形成了 UICC 和 AJCC 第六版肺癌 TNM 分期基础。目前世界各国使用的 UICC 第 7 版肺癌 TNM 分期标准是 2009 年颁发，至今有 6 年未更新。
IASLC 此次分期纳入了来自国际 1999～2010 年期间的 77156 例肺癌患者（亚洲占 79%），分析由华盛顿癌症研究和生物分析（CRAB）组织完成，此版本的修订审核比历届版本更严格，前期研究成果——新的第 8 版肺癌 TNM 分期建议已于 2016.1 刊登于 Journal of Thoracic Oncology，让我们通过几张表格瞻仰一下。
T - 原发肿瘤
Tx：未发现； T0：无；Tis：原位癌；Tia（mis）：微浸润性腺癌。T1 肿瘤最大直径 ≤ 3 cm；
T2：（符合 4 条中 1 条）3 cm＜肿瘤最大径 ≤ 5 cm；侵犯主支气管（侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为 T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张。
T3：（符合 4 条中 1 条）5 cm＜肿瘤最大径 ≤ 7 cm；任何大小肿瘤侵犯胸壁 / 膈神经、心包；原发同一叶内出现单个或多个卫星结节。
T4：（符合 3 条中 1 条）肿瘤最大径 >7 cm；侵袭纵隔 / 心脏 / 大血管 / 隆突 / 喉返神经 / 主气管 / 食管 / 椎体 / 膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。
N - 区域淋巴结转移
x：无法评估；N0：无；
1：同侧支气管周围和 / 或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移
2：同侧纵隔内和 / 或隆突下淋巴结转移。
3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。
M- 远处转移
Mx：无法判断；M0：无；M1：有。当有远处转移，即 M1 时，无论 T、N 如何均为 IV 期。
第八版肺癌 TNM 分期（2017 年 1 月执行）
对比下第七版肺癌 TNM 分期
新分期变化
新分期的最大亮点就在于，把 M 分期的 M1a、M1b 细分为 M1a（胸腔内）、M1b（胸腔外单发转移）、M1c（单或多个器官多处转移），新版的 M1b 与「寡转移」的概念相呼应。
T1 细分为 T1a、T1b、T1c。只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，为 T1a。支气管受累距隆突＜2 cm，不侵犯隆突，和伴有肺不张 / 肺炎为 T2；肿瘤直径 5～7 cm 为 T3；肿瘤直径＞7 cm 和浸润膈肌为 T4。
Ia 细分为 Ia1、Ia2、Ia3；T1a～bN1 由 IIa 变为 IIb；T3N1 由 IIb 变为 IIIa 期；T3N2 由 IIIa 期变为 IIIb 期；T3～4N3 变为 IIIc。M1a 和 M1b 变为Ⅳa，M1c 变为 Ⅳb。
分期沿用，但可能考虑用转移淋巴结的位置、nN、淋巴结跳跃、pNn 评估预后。

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tom VIP会员 2019-11-21 00:00 00:002楼

肺癌新的TNM分类：成就与障碍

作者|Peter Goldstraw 1
1 Thoracic Surgery, Royal Brompton Hospital, London, UK; Thoracic Surgery, National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK
译者|黄文斌

摘要

肺癌TNM分类第7版无论与以前版本相比，还是在修订的过程、使用数据的规模和宽度、国际化程度、分析的强度和其在2010年1月发布前所经历的内部和外部验证的关键性质上都代表着一大进步。这一切都是由于国际肺癌研究协会（IASLC）、国际癌症控制联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）的正在开发的数据启动的修订的参与而导致的，其中IASLC以前是由Mountain博士担任主要作用。在接受该任务时，IASLC让全球肺癌联合会知道以前版本的局限性和现在的版本站得住脚和易受相同标准来检验。在这篇文章中，我们不仅阐述了IASLC TNM和预后因素委员会的成就，而且作为纠正不足和进一步提高未来修订中的分类的必需步骤，我们也指出第7版的不足之处。

概述

为了正确地理解第7版肺癌TNM分期，有必要对TNM分类的历史做一个简要回顾。有关TNM分类更加详细的历史可参照文献（1）。

使用“T”、“N”和“M”描述符号来描述癌症的解剖范围的系统是由法国Gustave-Roussy研究所的外科肿瘤科医师Pierre Denoix博士提出的，并在20世纪40年代和50年代早期一系列文章中得到了演化（2）。第一个根据TNM的恶性肿瘤的国际分类由Union Internationale Contre le Cancer（UICC）于1968年出版，该机构现在被优先使用英文作为其名称，即Union for International Cancer Control （3），肺癌被包含在“其他部位”章节内。这种分类的最初目的是通过讨论达成共识。美国癌症分期和最终结果报告联合委员会，即现在的美国癌症联合委员会（AJCC）通过其肺癌顾问委员会整理收集的资料。他们根据2155例肺癌资料的分析，于1973年由Mountain, Carr和Anderson等3名博士共同发表了《肺癌临床分期的系统分析》一文（4）。该文成了1975年出版的恶性疾病UICC TNM分类（第2版）（5）和AJCC癌症分期手册（第1版）的基础（6）。随后Mountain博士开发了自己的数据库并影响以后的版本一直到和包括1997年出版的第5版（7,8），此时其数据库中的病例数已达到5319例。在第6版肺癌分类中没有变化（9,10）。

在1996年伦敦Brompton医院举办、IASLC发起的研讨会上，Mountain博士提出了第5版的TNM分类，该版本得到了UICC和AJCC认可并在数周内得到实施。但该分类中的一些数据存在不足也被讨论，主要表现为病例数相对较小、累积的病例时间跨度超过20年、大多数病例来自于外科系统和一个单位。该研讨会参加者建议将“IASLC分期委员会制定”改为“关于分类的将来版本代表IASLC与UICC和AJCC共同协商的结果”（11）。

成就

随着第7版肺癌TNM分期的介绍，IASLC分期和预后因素委员会的成就can be put into perspective and enumerated.

1998年，利用IASLC会员资格和在来自于IASLC的刺激经济的政府投资基金下，成立了一个委员会，会员为肺癌治疗有关的所有专业并遍及全球。这些早期成员的承诺是他们大多是在该项目的最初2年自己负责他们各自参与部分的资金（12）。

来自于IASLC官员和总局的高水平支持承担了该项目的长期资金，而这些资金主要来源于医药工业的慈善合作伙伴。这给委员会提供了行政上的支持，允许我们与位于西雅图的非盈利性资料中心，专业于肿瘤研究的癌症研究和生物统计学（CRAB）进行合作，收集和分子来自于多中心。国际研究的资料。

肺癌研究协会的成员们通过提供1990至2000年间收集的100,000多例肺癌病例而支持该伟大的项目。这些资料来自于全球20多个国家46个中心，包括了采用所有治疗方法如双通道和多形式的治疗方法。这样大的数据库可允许研究者们进行有效的内部和外部验证，这是任何以前的版本都无法达到的（12）。

当每个亚专业委员会的提议形成数据时，他们的分析和提议即发表于IASLC的官方杂志——《胸科肿瘤杂志（JTO）》。这些讨论性文章可免费获取，以致于会员和非会员都知道这些提议，并能够在国立TNM委员会内进行正式的辩论。一旦得到UICC和AJCC的认可，IASLC则要提供部分特异的教育性材料（13），且这些材料能够在2009年9月举办的第13届世界肺癌大会上获取。这些材料中含有可准确说明T、N和M描述符号的图片。在全球肺癌联合会已经收到对新版肺癌TNM分类尚未解决的改变通知或对其准备做介绍之前还从未这样做过。

第7版肺癌TNM分类在UICC和AJCC的计划内准时完成和发表。该版本不仅遵守了机构给出的整个过程和时间线的要求，而且在版本的组织结构上也保持了其完整性而无没有变化。该版本于2010年1月1日正式实施（14,15）。新版本保留了以前版本中将3 cm作为T1和T2区分的截断值。但新版本中引进了一些新的截断值，如2 cm用于区分T1a和T1b，5 cm作为T2a和T2b区分的截断值，7 cm则作为T2b与T3肿瘤的区分。因此大小首次成为了T3的描述符号。在其他的T和M分类中也有一些变化（16,17）。伴有同一叶肺内的另外的肿瘤结节（转移灶）的癌作为原发灶变成T3，而那些同侧肺叶者则变成T4。伴有恶性胸膜或心包腔积液或结节的癌从T分类转变为M分类，并与转移到对侧肺的病例一起称为M1a。远处血道和淋巴结转移变为M1b。N分类虽然未变化，但首次在采用各种治疗方法的国际性资料库中得到了验证（18）。在组合的分期组别中也做出了一些变化（19）。所有这些改变都是以资料为依据且得到验证的（20），使得根据分期而评估的预后比以前更加准确。使用新版TNM分期，发现该TNM分期对数据库内13,000例小细胞肺癌（SCLC）有预后价值，这些病例无论是临床分期（21）还是少数经手术切除而采用了病理分期（22）。临床医师和病理医师发现对类癌采用TNM分期具有正确性，尽管这种分类以前从未核准过，但支气管肺类癌首次被包括在第7版肺癌TNM分类中（23）。

其他的问题，在委员会内和UICC进行的文献复习中引起讨论，是通过对获得的资料进行研究达成一致意见后提出来的。以前用于区分肺转移灶与同时性原发癌的特征被认为落后于形态学、免疫组化和分子学研究的进展。该定义因而被扩大，病理医师和这些技术提高的作用被强调。国际上同意的“脏层胸膜侵犯（VPI）”定义发展（24）改编自日本肺癌学会长期使用的系统（25），也得到了Hammar的支持（26）。由Naruke和日本肺癌学会形成的淋巴结图谱（27）与Mountain和Dresler（28）建立的淋巴结图谱之间存在不一致性，但这种不一致性通过国际上合作和更加精确的解剖学范围的限定而得到解决（29）。这导致UICC和AJCC认可IACLS淋巴结分布和其伴随的定义表作为推荐而用于描述肺癌局部淋巴结扩散。以后有可能重新介绍手术时和随后的病理检查中需要评估的最小淋巴结数作为完全R0切除的扩张定义的一部分（30）。淋巴结区的概念被发展，覆盖了比个别“位点”较大的解剖区域，目的是有助于肿瘤医师治疗伴较多量淋巴结转移的肺癌病人，这可能包含了转移多过一站，拓宽了超出单纯外科医师的淋巴结显像的临床意义。IASLC版淋巴结图谱见图1和表1的定义。

图1. IASLC淋巴结分布图，协调了Mountain/Dressler和Naruke淋巴结分布图之间的差异。每站淋巴结使用色标并标记。位于一个独特淋巴结“区”的淋巴结归入一个框内。再版得到了IASLC和Aletta Frazier博士的允许。Copyright@2009,2010 Aletta Ann Frazier博士。

以上是肺癌TNM新版的成就。新版本在使用过程中还存在什么阻碍，哪些会留给下一期的IASLC TNM和预后因素委员会？

阻碍

在IASLC提议对第6版肺癌TNM分类进行修改的过程中，我们知道我们的数据库存在一些局限，不得不做出艰难的决定。我们确定的答案和数据库的回顾性特征对那些正在使用第7版肺癌TNM分类带来了一些问题。

当我们寻找适合于T或M亚组病例，但发现有些病例的预后明显不同于同一组中其他病例时，就会遇到困境。如果我们将该组保持在原来的分类中，并通过新的字母符号识别它，那么追溯兼容性将是可行的，存在于现有数据库内的病例将从它们开始分类的TNM版本转变为新的TNM版本。这个采用所有以前的版本进行了处理。不幸的是不久就明显的发现需要适合所有改变的亚分类的病例数应超过20例，组合分期组别的数量应在180左右（19）。这在当时采用全球获得的技术显然是不实际的。由于这个原因，我们不得不将这些亚组移到具有相似预后的其他T或M组，这样虽使分类的病例数易于控制，但对存在的数据库包括我们提供的数据牺牲了其向后兼容性。

我们资料的一个主要局限性是其为回顾性资料。我们选择接受这样有缺陷的资料是由于我们在UICC和AJCC规定的时间内能够收集足够的病例来满足分类的修订。然而，收集的回顾性资料的局限性带来了一些挫折。虽然在所有病例中我们知道每个T、N和M分类形成了临床或病理分期组别的基础，但仅少数我们知道导致病例被归到那个分类的描述子，我们也知道一些病例，在其分类中所有其他描述子是缺乏的。例如我们能够知道被归到T2的病例，但仅有少数病例被告知该肿瘤大于或等于3 cm。如果情况属实，我们罕见获得有关VPI存在或缺乏或纤维支气管镜下肿瘤距离已建立的解剖水平的情况。另外，我们不总是得到肿瘤的大小是如何测量的，是在胸部平片还是CT下测量的？是哪一个直径，是一维还是多维？在哪一个轴上？与VPI定义还没有国际公认的指南一样，我们不确信每个病理医师在当时情况下是如何评估的？弹力纤维染色是否被用于澄清这个累及？因此我们不得不接受数据库中这样的病例作为“VPI存在”。在接受这些局限性时，我们应该至少认识到这些问题不可避免地应用于正式出版的以前版本的数据中。虽然第7版通过包括另外的大小截断值和>7 cm作为T3的描述子而强调了肿瘤大小，如何最好地测量肿瘤大小的问题就像是20世界70年代中期以来将3 cm作为T1和T2区分的截断值是否恰当一样（4）。为了将来TNM版本的修订，IASLC分期和预后因子委员会（31）建立了前瞻性的数据，我们正在收集关于肿瘤最大直径和用于评估大小的影像学方法的数据。另外，我们征求了每个T和M分类中所有描述符合的意义。这样的数据将允许我们调查VPI和肿瘤大小对预后的影响。

T1a是一个新的分类，是指肿瘤大小不超过2 cm的小病灶。这些病例当不伴有淋巴结转移时的预后统计学上好于超过2 cm但小于3 cm即T1b的病例。有结构的观察在低剂量CT（LDCT）筛查方案中有影响吗？它提示对这样病例行叶下切除术就足够了吗？在这样的假设中有许多不足。在我们数据库中行筛状检出的这样病例的比例虽不清楚，但在前瞻性数据库中将得到明确。随着LDCT筛查使用的增加，关于叶下切除术的问题将变成更加突出。采用这种方法发现的癌许多是腺癌且常伴有毛玻璃不透光影（GGO）。这样病变的分类在新的腺癌IASLC/ATS/ERS分类中达到明确（32）。叶下切除的目前作用被概括在IASLC战略筛查咨询委员会的共识报告中，在该报告中他们明确倾向于采用解剖学上的肺段切除术而不是楔形切除，并特别提出这是一种肺叶切除术的替代方法，附有一些注意事项。

“对CT筛查检出的单纯的GGO病变或位于肺外周1/3，小于2 cm的部分实性病变，在N1和N2淋巴结冰冻切片证实为T1aN0M0后，推荐采用解剖学肺段切除术。另外，建议对手术切缘进行冰冻或细胞学检查。”

目前有2个正在进行的临床试验来评价叶下切除在小的外周肺癌中的作用，一个是美国的CALGB140503，另一个是日本的JCOG 0802。当这2项临床试验结果获得时应该对这样肺癌有一个明确的建议（34）。

有些情况下我们把描述符移到T和M之间，这可导致病例被归到与TNM较早版本不同的分期组别中。如伴有原发灶同一个肺叶内的“另外肿瘤结节”的癌在第7版TNM分类中被从T4移到T3，而伴有其他同侧肺叶的另外肿瘤结节的癌则从M1变为T4。我们能确信这样的改变对所有病例都合适吗？答案必然不是，但这适用于一个另外肿瘤结节，还是几个或许多？它仅用于原发肿瘤附近的所谓的“卫星”结节吗？我们能确信我们数据库中这些病例没有1例实际上是同时性原发肿瘤吗？这些问题的阐明将不得不等待对前瞻性数据库如IASLC建立的资料的分析。然而，我们现在将“另外的肿瘤结节”阐述为“肺转移灶”，提高了“同时性原发肿瘤”的定义。如果病例的处理随着被认为是转移的另外结节或同时性原发肿瘤的不同而不同，那么，需要更多而不仅仅是主要病变的活检。

分期并不决定治疗方法，它仅仅是影响治疗方案的一个因素，起到“有助于临床医师计划治疗方案”的作用（14）。然而，不可避免的是当分期发生改变时，这是否可以影响治疗方案是一个可以理解的问题。第7版中有几个这样的改变。

（I）大于5 cm的肿瘤被重新归来为T2b，而>7 cm者则归类为T3。这些病例当伴有N0分类时，以前为ⅠB期，但现在分别上升为ⅡA和ⅡB期。临床试验现已确立辅助性化疗对Ⅱ期病例完全切除后患者可有益（35）。这些“新的”、N0的、体积较大的Ⅱ期病例也应该按照这个原则治疗吗？我们应该提醒自己这些试验是在伴有N1的Ⅱ期疾病上进行的。我们必须等待辅助化疗在淋巴结阴性，满足第7版TNM分类截断值的肺癌病例上的适当的试验结果（36）。

（Ⅱ）伴有邻近结构侵犯的T4肿瘤分类虽没有发生变化，但当T4伴有N0和N1的病例，其分期组别被下降到ⅢA期。所有这些病例现在应该被考虑使用多学科治疗包括外科手术吗？关于这种扫除性言论必须谨慎。大多数“可切除的”T4病例的外科系列数量小，这些高度选择的病例在超过10年的时间内收集的。许多这样的病例虽然没有进入到T4的分类，但被认为数量不多和在手术时仅发现为“T4”，“可切除的”和淋巴结阴性。术前“可切除性”评估总是困难，特别是在化疗后，放化疗后更是如此。它也是一个非常个性化的决定，不能容易地通过客观的标准来实行。直到积累更多的病例，否则我们仅建议这样进展性病例应在专科中心进行评估，他们在做出这些困难的决定时更有经验。

（Ⅲ）适合伴有原发灶肺叶内和其他同侧肺叶内另外肿瘤结节病例分类的新的描述符已经被提及，关于保留这个分类被提到。然而，这些改变在某些情况下也导致了低分期。伴有原发灶肺叶内的另外肿瘤结节的病例被分类为T3，当伴有N0则降至ⅡB。我们能预测到这些病例将实际上通过外科手术治疗，由于另外的肿瘤结节不会扩延到切除手术范围外和随后的病理分类可显示1个（或多个）同时性原发灶，因而这些病人可真正地适合肺叶切除术。辅助性化疗作用将出现，但目前尚无资料可形成这个结论。这样的伴有N1和N2的T3病例，和由于其他同侧肺叶内有另外肿瘤结节伴N0和N1的T4被降期到ⅢA期。这个分期再次被传统上认为是处理中间状态，成为多学科讨论会议上集中讨论的话题。我们仅能建议这些病例现在从属于同一个思考中和在适合的病例可以采取包括外科手术在内的多学科治疗。在这些病例中试验将证实为可行性是不可能的，从带有综合性资料的前瞻性收集的数据库中的资料可有助于未来的这些决定。

结语

与早期版本相比，肺癌第7版TNM分类取得了巨大的进步。修订的过程发生了明显变化，来自于全球的数据能影响我们每天日常工作中使用的分类。新版本是以全球数据、所有治疗方法治疗的病人和相对较短时间积累的病例为基础，后者保证了治疗方法和调查手段相对稳定。新版本分期以前版本相比更加与预后相关。然而，正如本文所述，该版本还不完美。我们对较早版本的批评进行了反应并朝第7版迈出了巨大的步伐。代表其成员和全球肺癌协会，IASLC被指定为承担提高未来版本的财政和科学支持，扩大我们的活动而覆盖其他胸科恶性肿瘤包括间皮瘤和胸腺肿瘤。恶性肿瘤TNM分类第8版计划于2015年9月颁布。IASLC分期和预后因素委员会提前进行了充分准备，收集了比第7版TNM分类更大的数据库。一旦我们的提议被确定和验证，他们将再次在JTO讨论性文章中出版以便大家研究。为了加速这种努力，鼓励读者成为IASLC会员，确保他们保持同步改变和获得教育性材料。IASLC计划在2015年9月在丹佛举办的第16届世界肺癌大会上发起这项活动。

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tom VIP会员 2019-11-21 00:00 00:003楼

T、N、M分期定义

8版TNM分期

8版TNM分期与5年生存率

TNM分期图示

全文出处：
Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, TanoueLT, The 8th Edition Lung Cancer Stage Classification, CHEST (2016), doi:10.1016/j.chest.2016.10.010.

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tom VIP会员 2019-11-21 00:02 00:024楼

肺部多发病灶的诊断及分期

肺部多发病灶的 TNM 分期 6 由病灶的临床表现、病理学关联和生物学行为共同决定。根据这一标准，共有 4 种疾病模式（图 3）：

1. 对于第二原发肺恶性肿瘤，每一个肿瘤单独进行 T、N、M 分期；

2. 对于肺内转移病灶，不同病灶的组织学类型相同时（无论是怀疑还是已经证实），应根据肿瘤的位置决定其分期，如 T3（病灶位于同一叶）、T4（病灶位于同侧不同肺叶）、M1a（另有病灶位于对侧肺）；

3. 对于肺部多发 GGO 或者病理证实为贴壁样生长型肿瘤，T 分期由 T 分期最高的结节决定，后面括号内加上结节数目或者 m，如 T1a(3)N0M0，括号内的数字不包含小于 5 mm 的纯 GGO 结节/AAH/可疑良性病变。

注：几乎完全为实性或者浸润性的肿瘤（GGO 或贴壁样成分<10%）不适用这个方法，应单独进行分期；

4. 对于弥漫性肺炎型腺癌（diffuse pneumonic-type adenocarcinoma），肿瘤位于单一肺叶时定义为 T3，累及同侧另一肺叶时定义为 T4，累及对侧肺时定义为 M1a。这类肿瘤往往是浸润性黏液腺癌，转移少见。这个方法同样适用于肺部多发粟粒样病变。

上述后三种情况均仅有一个 N 分期及 M 分期。

图 3. 肺部多发病灶四种疾病模式的典型病例

在存在肺部多发结节的病例，建议多学科团队综合影像学及病理学特征来区分转移及多原发肿瘤，当病理类型不同或者切除标本的详细病理学评估显示特征不同时，考虑为多原发肿瘤，当比较基因组学提示序列相同时，则考虑转移结节。

另外，还有其他辅助判断的临床病理特征，供临床分期及病理分期使用【表 4、表 5（见阅读原文）、图 4】

图 4. 全面组织学评估的步骤

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