虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分期，但是小细胞肺癌在诊断时往往已有较广泛的转移，故多不适于用通行的TNM分期。
绝大多数的医师医生发现更简单的两期分期法在治疗选择上更好。这个系统将小细胞肺癌分为“局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。
两期分期法
按能否为一个放射治疗野所包括来分为两期：
（1） 局限期（limited disease，LD）
肿瘤局限于半胸内及其所引流的区域淋巴结，包括双侧的肺门淋巴结、双侧的纵隔淋巴结和双侧的锁骨上淋巴结。同侧的胸水不管其细胞学是否阳性，左喉返神经受累、上腔静脉阻塞也列为局限期。局限期也可简单的理解为肿瘤局限于一个可接受的放射治疗野所包括的范围内。约占小细胞肺癌的26%。
（2） 广泛期（extensive disease，ED）

病变超过局限期所定义的范围。肿瘤已超出胸腔范围，且不能为一个放射治疗野所包括，称为广泛期。心包受累、双侧肺间质受累属于广泛期，因为包括这些部位的放射治疗，毒性太大以致病人接受不了这样大野的放射治疗。

但作为补充，对于非常局限的小细胞肺癌，也按照非小细胞肺癌的TNM分期原则进行分期，具体请参见国际肺癌分期最新版。

　　一、小细胞肺癌的两期分期法

　　在临床实践中，小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）的分期多数采用的是简单的二期分期法，即美国荣总医院肺癌研究组（Veteran’s Administration Lung Cancer Study Group）1973年制定的分期，简称VA分期。

　　VA分期根据小细胞肺癌病变部位是否能为一个可执行的放射治疗野所包括而把SCLC分为局限期和广泛期，此分期再经国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）数次专题讨论会，特别是1989年的专题会议而确定，其含义为：

　　局限期（limited disease，LD）：肿瘤局限于半胸内及其所引流的区域淋巴结，包括双侧的肺门淋巴结、双侧的纵隔淋巴结和双侧的锁骨上淋巴结。同侧的胸水不管其细胞学是否阳性，左喉返神经受累、上腔静脉阻塞也列为局限期。局限期也可简单的理解为肿瘤局限于一个可接受的放射治疗野所包括的范围内。

　　广泛期（extensive disease，ED）：肿瘤已超出胸腔范围，又不能为一个放射治疗野所包括，称为广泛期。心包受累、双侧肺间质受累属于广泛期，因为包括这些部位的放射治疗，毒性太大以致病人接受不了这样大野的放射治疗。

　　二、小细胞肺癌分期的现代看法

　　1997年UICC和AJCC修订的肺癌国际分期，特别地提到了该TNM分期也适应于小细胞肺癌，尤其是当多学科治疗成为小细胞肺癌的治疗程式，需要对小细胞肺癌的解剖范围有明确的界定时，更是如此。同时，如果进行SCLC的临床治疗试验研究（clinical trial），也需要采用更细致的TNM分期，结果才有更好的可比性。另外，从同一分期的预后有同一性这一分期的基本原则来看，有两个小细胞肺癌外科治疗的报告，证实了SCLC各个TNM期别的长期生存率与NSCLC相应的TNM期别生存率基本是一致的，甚至更为明显，这从另一个侧面说明了把TNM分期应用于SCLC分期的可行性。

　　对把TNM分期应用于SCLC也有不同的看法。其主要理由是肺癌的TNM分期需要正确的外科淋巴结切除检查，但SCLC极少考虑用外科治疗。诊断时90%以上的病人属于局部晚期的Ⅲ期或已有全身转移的Ⅳ期，也没有了手术治疗的机会，因此，SCLC采用VA的两期分类法即可。这部分专家认为，即使在最近的将来，在SCLC中普遍采用TNM分期还不大可能。值得注意的是，对SCLC主张用VA分期法的人，也认为其虽然方便但也略嫌简单，因为随着SCLC有意义的预后因素的不断确定，有必要在VA分期的基础上进一步地对分期细分。

　　近期的研究充分地利用了统计学的方法，提出了用生存资料的决策树方法（tree-based methods；又称递归分割法，recursive partitioning methods）或多变量分析模型来进行同源病人的归类，从而更科学地对SCLC进行分期。决策树方法的基本规律是根据组间最大差异水平不断对病人群体进行两分法分组，最后形成若干个组，每个组的预后基本接近，组间的差别又有统计学意义的不同，这些组可以考虑为SCLC分期中各期别的亚期。多伦多大学医院对10年间的614例小细胞肺癌病人进行决策树分割，先把病人按局限期或广泛期分割为两组，LD组再根据纵隔淋巴结状态、白细胞计数、性别和血清乳酸脱氢酶（LDH）水平层层两分法分割；ED组则根据功能状态评分、血清碱性磷酸酶水平、性别和肝脏有否转移层层分割，最后把614例SCLC分割成A、B、C、D四组，其中位生存时间分别为32.4、17.6、10.2、6.0个月，差别有统计学意义。

　　丹麦的研究者在最近的一项随机研究中，观察了937例SCLC中由于治疗所引起的早期死亡事件。他们发现，差的功能状态、高的LDH、初始治疗的第一疗程使用EP（Etoposide＋Cisplatin）方案都是导致早期治疗死亡的危险因素。他们由此得到一个计算方法来从临床试验方案中排除高危人群，以最大程度地减少早期死亡事件。另一篇有关SCLC预后的重要文献，是观察治疗后的SCLC长期生存者（5年和10年以上）的特点。总共有714例病人入组，5年生存率3.5%，10年生存率1.8%。生存5年以上的病人的复发率为15%，第二个恶性肿瘤的发生率20%。与预后有关的因素为治疗开始时疾病分期为广泛期、功能状态评分＞2、有肝和骨的转移、血清LDH升高等。这些有意义的预后因素在未来的SCLC分期研究中必将起极大的作用。


分期，对小细胞肺癌患者治疗方法的选择起着关键的作用。尽管化疗是小细胞肺癌的主要治疗方法，但胸部放疗或外科手术可能也是有价值的，这取决于治疗前肿瘤的分期。然而，进行分期最重要的原因是为了研究和预测预后。
如预期的一样，分期较早的患者长期生存率优于分期较晚的患者。尽管对于非小细胞肺癌，由国际抗癌联盟（International Union Against Cancer）和美国癌症分期联合会（American Joint Committee on Cancer Classification）制定的TNM分期标准，还在常规使用，但对小细胞肺癌的分期，它并不是最有效的方法。因为很多患者在确诊时已是III期或IV期，使得TNM系统对判断预后不可能起太大的作用。在多数关于小细胞肺癌治疗的试验中，最初由美国退伍军人管理局肺癌研究组（Veterans Administration Lung Cancer Study Group）建议，都采用简单的两期分法，将患者分为局限期和广泛期两组。局限期是指肿瘤局限于一侧胸腔和局部的淋巴结，包括同侧纵隔淋巴结，同侧锁骨上淋巴结和对侧肺门淋巴结。这些部位可以很容易地包括在一个能够耐受的照射野内（Zelen，1973）。同侧胸水，左侧喉返神经受侵，上腔静脉梗阻也被认为是局限期者。心包和两侧肺受侵则被认为是广泛期的，因为它们需要太大的照射野。令人遗憾的是，在考虑如何为对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，及对同侧胸水患者进行分期时，出现了一些混乱。不同的研究人员对这些情况的处理不同。最近， International Association for the Study of Lung Cancer Workshop on SCLC（1989）意见一致的报告主张，局限期疾病应包括病变局限于一侧胸腔伴有局部淋巴结转移（包括肺门，同侧和对侧纵隔，同侧和对侧锁骨上淋巴结），以及同侧胸水，而且不论胸水细胞学检查阳性或阴性（Stahel等，1989）。主张将对侧纵隔和锁骨上淋巴结转移，及同侧胸膜转移包括于局限期疾病，是因为这些部位受侵（包括同侧胸水）的患者，预后优于有远处转移的患者。
从不同的研究结果中，可以发现分期的另一种变化，这是因为不同的研究人员，使用的分期步骤的次数和方法不同。如果一个人进行分期时比其他人更细致，广泛期患者的数量就会较多，但令人惊奇的是，两组患者（局限期和广泛期）的结果均有改善，但却不影响总的生存期，这通常被称为“分期漂移”或“Will Rogers现象”（Pfister等，1990）。虽然实际上不可能消除在分期上的这种影响，但是，如果出现异常好的预后结果时，临床医生必须认识到这种可能性的存在。

小细胞肺癌的分期步骤（未经临床试验）
全面体检
胸部XZ线片
血常规检查（全血计数，分类，血小板计数）
肝功能检查
碱性磷酸酶（检查骨转移）
血清电解质（检查低钠）
腹部超声或CT（检查肝和肾上腺）
骨扫描
如果骨扫描不能确定，骨骼X线片检查
胸CT或MRI（如果有症状）
骨髓穿刺活检（血常规检查不正常时）

通常，两期系统划分的患者更符合预后结果。局限期患者与广泛期患者相比，有较高的客观缓解率，较高的完全缓解率，明显长的无瘤间期和较高的长期生存率。无论哪一期，得到完全缓解的患者，其预后都相对地要好。
多伦多组发现了一个被称作“非常局限期”的亚组。它是在对180例局限期患者的回顾性研究中发现的，其中33例无纵隔受侵，无锁骨上淋巴结受侵或无胸水的患者，5年生存率达到25%（Shepherd等，1984）。
对于广泛期患者进一步分组可能也很重要。与局限期疾病一样，事实上，单处转移的广泛期患者比多发转移的患者，生存时间要长（Ihde等，1981）。特殊部位受侵的患者，包括肝和脑，预后很差（Ihde，1985）。在多数系列中，50%~60%最后被划分为广泛期疾病的患者，在一定程度上取决于各个中心分期时的细致程度。非临床实验中治疗的患者，最适当的和必须的分期步骤如下面所示。下表中过多的分期步骤，对个别患者可能成为负担，并且可能增加不必要的医疗费用。在临床实验中，可能需要更细致的分期步骤，也如下所示。这与最近一篇有关小细胞肺癌分期的综述性文章的观点相似（Stahel，1991）。最近的一项研究，推荐了一种更简单的分期方法（Richardson等，1991），与原来的一样好，而且费用较低。但这还有待进一步确认。
临床实验中小细胞肺癌可能的分期步骤
胸朑CT（检查纵隔和测定原发病变）
腹部超声或CT（检查肝和肾上腺）
常规骨髓穿刺（多部位？）
肝活检（通过腹腔镜或可经超声引导）
常规脑CT扫描（MRI？）
全身MRI（包括骨髓）
纤维支气管镜检查
纵隔镜检查（很少必须）
67镓纵隔扫描
血清癌胚抗原
血清乳酸脱氢酶
神经元特异性稀醇化酶（血清，脑脊液？）
血清精氨酸血管加压素水平
腰穿，细胞学检查
肿瘤细胞培养的生长方式（即典型的和变异的）

有争议的领域
胸腔内肿瘤
尽管胸部X线片对于肺、胸壁和纵隔疾病的诊断是有价值的，但对这些部位病变的范围，仍难以充分显示。除非X线结果是阴性的，胸部CT扫描对于肺内肿瘤的检查可能更精确，并且有助于放疗方案的制定，对于诊断纵隔病变也比X线检查略好（Hirsch，1989；Lewis等，1990）。但是，纵隔内增大的淋巴结可能并不意味着肿瘤，因此可能导致研究人员在评价患者时，错误地升高分期。胸部CT扫描经常扩展到包括腹部，当然，这可能有利于发现肝和肾上腺的转移。肾上腺病变并不罕见，但现有资料还不能明确地证实，这个部位异常（转移或腺瘤）的患者比局限期患者预后更差。到目前为止，对于小细胞或非小细胞肺癌患者，MRI与CT扫描相比，并没有显示出任何优越性（Hirsch，1989）。除非准备进行手术，否则纤维支气管镜检查并不一定有益。如果考虑到在可能有效的治疗后，需要对肿瘤重新进行评价，基础情况即可能是有用的（Stahel，1991）。
肝转移
小细胞肺癌常见肝转移。除非检验结果完全正常，单纯肝功能检查没有意义，因为，仅靠肝功能检查极少可以证实肝转移的有无（Hirsch，1989）。肝超声或CT扫描是常用的检查方法，因为这两种方法同时可以发现肾上腺转移。一些研究人员也主张进行超声引导穿刺活检。而腹腔镜检查，由于其潜在的并发症，对于多数患者说，用于证实肝有无转移可能是不必要的。
骨髓
在临床试验中，对小细胞肺癌患者进行骨髓穿刺活检已经成为常规。通常作一侧髂嵴的穿刺活检，但也有人报道，进行双侧髂嵴穿刺活检。甚至使用更尖端的技术，如特异性单克隆抗体，增加发现骨髓转移的可能性（Stahel，et al. 1985；Berendsen等，1988）。对于筛选可能需要进行自身骨髓移植以便进行强化化疗的患者，这种方法可能很重要，但对于不进行这种激进治疗的患者来说，可能远不那么重要。至于MRI，在诊断骨髓转移中已经得到了应用，早期资料表明，这种方法可能更敏感（Carney等，1989）。
一个有争议的问题是，是否应该寻找骨髓转移。一些研究发现，有骨髓转移的患者非常少（低于10%），骨髓是唯一转移部位的广泛期患者更罕见，（Hirsch，1989；Campling等，1986）。一些研究人员发现，乳酸脱氢酶也可以提供类似的信息，而不必进行痛苦的有创检查，（Hirsch，1989；Sagman等，1991a）。但这仍然是有争议的，因此，到目前为止，在多数研究中心，人们仍将骨髓穿刺活检（通常是单侧的）作为治疗前常规检查的一部分，尽管对它们的价值仍有疑问。
中枢神经系统转移
小细胞肺癌患者在就诊时，中枢神经系统转移的发病率大约为10%，但在尸检中，这一数字可以上升到65%（Hirsch，1989；Klastersky，1990）。尽管对于多数脑部异常，MRI可能比CT更优越，但是检查有无脑转移的常规检查仍然是CT。正电子CT（PET）的作用，现在还不清楚（Klastersky，1990）。小细胞肺癌患者中，癌性脑膜炎极为罕见。如果出现症状，通常可以将脑脊液标本进行细胞离心，来证实恶性细胞的存在（Feld等，1988）。脊髓造影可能发现沿着神经根的根袖分布的结节状充盈缺损，或在有脊髓受压表现时，进行MRI检查。
生物标记物
很多生物标记物已经试用于小细胞肺癌的诊断，并且通常在治疗前、治疗中和治疗后分别测定。但是，促肾上腺皮质激素、降钙素、神经元特异性烯醇化酶、血浆后叶激素运载蛋白和抗利尿激素都还不是明确有效的预后因子(Feld等，1988；Hansen,1990) 。治疗前癌胚抗原水平与疾病分期有关，并且实际上可能是一个独立的预后因素(Sculier等，1985) 。其缺点是只有1/3的患者抗原浓度升高，故使用价值不高。根据最近发表的文章，治疗前乳酸脱氢酶水平可能是一种有用的预后因子（Sagman等，1991a；Rawson和Peto,1990；Albain等，1990；Stanhel,1992） 。
一些研究组报道，有失生物标记物水平的升高，可以比临床证实肿瘤复发早数周或数月（Feld等，1988；Biran等，1991）。目前，对这种疾病的复发，还没有很好的治疗方法，因此，早期发现肿瘤复发到底有多大价值是有疑问的。现在，一致的观点是，生物标记物对治疗前预后的判断或作为复发的早期证据，可能没有什么价值。尽管如此，对这一领域仍在进行研究。相对较新的生物标记物是人胃泌素释放肽的C端侧链肽（C-terminal flanking peptide）（Holst等，1989），它可能意味着预后较差，但同样还需要有进一步的资料。

重新分期
这是一个有明显争议的领域。加拿大国立癌症研究院（National Cancer Institute of Canada）在最近的一项回顾性研究中发现，对治疗后缓解的局限期患者常规进行重新分期，可能没有什么价值（Feld，1992b）。尽管在对比支气管镜复查阴性或阳性的患者时，证实前者的生存情况略优于后者，但是研究人员主张只有在临床试验中，才考虑使用这种方法。经济学分析也不支持进行重新分期。但另一些人仍然主张进行重新分期，特别是进行支气管镜复查（Stahel等，1989；Stahel，1991）。
因为小细胞肺癌（ SCLC ）具有迅速转移的倾向，且可以推测所有患者在诊断时已有微转移，所以目前临床上通常采用的分期方法是美国退伍军人肺癌协会（ Veterans Administration Lung Study Group, VALG ）的分期方法 [1] ，该方法将小细胞肺癌分为局限期和广泛期两类。局限期定义为能被一个放射野所包围的病灶，常局限于一侧胸腔和局部淋巴结；广泛期常指病灶扩散至上述区域以外。该分类方法在临床中被广泛采用，但对同侧胸水、对侧纵隔或肺门和锁上淋巴结转移的病人是否能够分为局限期，目前仍有一些不一致的地方（详见图 1 ）。此后，国际肺癌研究组织（ International Association of Lung Cancer ， IASLC ）又对该分期进行修改，修改后的分期系统采用统一的非小细胞肺癌的 TNM 分期，将 TNM 分期系统中 I ～ III 其定义为局限期，而 TNM 分期系统中的 IV 期定义为广泛期 [2,3] 。
SCLC 常见的转移部位包括脑、肝、骨髓、骨、中枢神经系统。因此要确定一个完整的分期应检查血细胞计数、肝功能、脑、胸、腹部 CT 、骨扫描、骨髓穿刺和活检。 PET 是近年来用于临床的另一个有效的分期手段。 Brink 等组织了迄今为止最大的研究，对 120 例局限期和广泛期的患者在使用常规方法分期后行 FDG-PET 检查。结果发现 FDG-PET 对原发肿瘤诊断的灵敏性达 100% ，但仅在 75 例（ 63% ）患者的 FDG-PET 分期与常规方法分期完全一致。 PET 提高了 10 例（ 8% ）患者的分期，降低了 3 例（ 2.5% ）患者的分期。 PET 对胸外病灶及非脑部的远处转移病灶诊断的灵敏性及特异性优于 CT ，但对脑转移灶诊断的灵敏性不及颅脑 MRI/CT 。由于 PET 在局限期小细胞肺癌（ LS-SCLC ）的应用尚缺乏充足的证据，目前尚不推荐作为 LS-SCLC 患者治疗前评估的常规检查。由于 PET 将约 10% 患者的分期提高到广泛期，其应用潜力仍有待发掘。此外， PET 还可应用于放射治疗计划的制定。
分期，对小细胞肺癌患者治疗方法的选择起着关键的作用。尽管化疗是小细胞肺癌的主要治疗方法，但胸部放疗或外科手术可能也是有价值的，这取决于治疗前肿瘤的分期。然而，进行分期最重要的原因是为了研究和预测预后。
如预期的一样，分期较早的患者长期生存率优于分期较晚的患者。尽管对于非小细胞肺癌，由国际抗癌联盟（International Union Against Cancer）和美国癌症分期联合会（American Joint Committee on Cancer Classification）制定的TNM分期标准，还在常规使用，但对小细胞肺癌的分期，它并不是最有效的方法。因为很多患者在确诊时已是III期或IV期，使得TNM系统对判断预后不可能起太大的作用。在多数关于小细胞肺癌治疗的试验中，最初由美国退伍军人管理局肺癌研究组（Veterans Administration Lung Cancer Study Group）建议，都采用简单的两期分法，将患者分为局限期和广泛期两组。局限期是指肿瘤局限于一侧胸腔和局部的淋巴结，包括同侧纵隔淋巴结，同侧锁骨上淋巴结和对侧肺门淋巴结。这些部位可以很容易地包括在一个能够耐受的照射野内（Zelen，1973）。同侧胸水，左侧喉返神经受侵，上腔静脉梗阻也被认为是局限期者。心包和两侧肺受侵则被认为是广泛期的，因为它们需要太大的照射野。令人遗憾的是，在考虑如何为对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，及对同侧胸水患者进行分期时，出现了一些混乱。不同的研究人员对这些情况的处理不同。最近， International Association for the Study of Lung Cancer Workshop on SCLC（1989）意见一致的报告主张，局限期疾病应包括病变局限于一侧胸腔伴有局部淋巴结转移（包括肺门，同侧和对侧纵隔，同侧和对侧锁骨上淋巴结），以及同侧胸水，而且不论胸水细胞学检查阳性或阴性（Stahel等，1989）。主张将对侧纵隔和锁骨上淋巴结转移，及同侧胸膜转移包括于局限期疾病，是因为这些部位受侵（包括同侧胸水）的患者，预后优于有远处转移的患者。
从不同的研究结果中，可以发现分期的另一种变化，这是因为不同的研究人员，使用的分期步骤的次数和方法不同。如果一个人进行分期时比其他人更细致，广泛期患者的数量就会较多，但令人惊奇的是，两组患者（局限期和广泛期）的结果均有改善，但却不影响总的生存期，这通常被称为“分期漂移”或“Will Rogers现象”（Pfister等，1990）。虽然实际上不可能消除在分期上的这种影响，但是，如果出现异常好的预后结果时，临床医生必须认识到这种可能性的存在。

通常，两期系统划分的患者更符合预后结果。局限期患者与广泛期患者相比，有较高的客观缓解率，较高的完全缓解率，明显长的无瘤间期和较高的长期生存率。无论哪一期，得到完全缓解的患者，其预后都相对地要好。
多伦多组发现了一个被称作“非常局限期”的亚组。它是在对180例局限期患者的回顾性研究中发现的，其中33例无纵隔受侵，无锁骨上淋巴结受侵或无胸水的患者，5年生存率达到25%（Shepherd等，1984）。
对于广泛期患者进一步分组可能也很重要。与局限期疾病一样，事实上，单处转移的广泛期患者比多发转移的患者，生存时间要长（Ihde等，1981）。特殊部位受侵的患者，包括肝和脑，预后很差（Ihde，1985）。在多数系列中，50%~60%最后被划分为广泛期疾病的患者，在一定程度上取决于各个中心分期时的细致程度。非临床实验中治疗的患者，最适当的和必须的分期步骤如下面所示。下表中过多的分期步骤，对个别患者可能成为负担，并且可能增加不必要的医疗费用。在临床实验中，可能需要更细致的分期步骤，也如下所示。这与最近一篇有关小细胞肺癌分期的综述性文章的观点相似（Stahel，1991）。最近的一项研究，推荐了一种更简单的分期方法（Richardson等，1991），与原来的一样好，而且费用较低。但这还有待进一步确认。

有争议的领域
胸腔内肿瘤
尽管胸部X线片对于肺、胸壁和纵隔疾病的诊断是有价值的，但对这些部位病变的范围，仍难以充分显示。除非X线结果是阴性的，胸部CT扫描对于肺内肿瘤的检查可能更精确，并且有助于放疗方案的制定，对于诊断纵隔病变也比X线检查略好（Hirsch，1989；Lewis等，1990）。但是，纵隔内增大的淋巴结可能并不意味着肿瘤，因此可能导致研究人员在评价患者时，错误地升高分期。胸部CT扫描经常扩展到包括腹部，当然，这可能有利于发现肝和肾上腺的转移。肾上腺病变并不罕见，但现有资料还不能明确地证实，这个部位异常（转移或腺瘤）的患者比局限期患者预后更差。到目前为止，对于小细胞或非小细胞肺癌患者，MRI与CT扫描相比，并没有显示出任何优越性（Hirsch，1989）。除非准备进行手术，否则纤维支气管镜检查并不一定有益。如果考虑到在可能有效的治疗后，需要对肿瘤重新进行评价，基础情况即可能是有用的（Stahel，1991）。
肝转移
小细胞肺癌常见肝转移。除非检验结果完全正常，单纯肝功能检查没有意义，因为，仅靠肝功能检查极少可以证实肝转移的有无（Hirsch，1989）。肝超声或CT扫描是常用的检查方法，因为这两种方法同时可以发现肾上腺转移。一些研究人员也主张进行超声引导穿刺活检。而腹腔镜检查，由于其潜在的并发症，对于多数患者说，用于证实肝有无转移可能是不必要的。
骨髓
在临床试验中，对小细胞肺癌患者进行骨髓穿刺活检已经成为常规。通常作一侧髂嵴的穿刺活检，但也有人报道，进行双侧髂嵴穿刺活检。甚至使用更尖端的技术，如特异性单克隆抗体，增加发现骨髓转移的可能性（Stahel，et al. 1985；Berendsen等，1988）。对于筛选可能需要进行自身骨髓移植以便进行强化化疗的患者，这种方法可能很重要，但对于不进行这种激进治疗的患者来说，可能远不那么重要。至于MRI，在诊断骨髓转移中已经得到了应用，早期资料表明，这种方法可能更敏感（Carney等，1989）。
一个有争议的问题是，是否应该寻找骨髓转移。一些研究发现，有骨髓转移的患者非常少（低于10%），骨髓是唯一转移部位的广泛期患者更罕见，（Hirsch，1989；Campling等，1986）。一些研究人员发现，乳酸脱氢酶也可以提供类似的信息，而不必进行痛苦的有创检查，（Hirsch，1989；Sagman等，1991a）。但这仍然是有争议的，因此，到目前为止，在多数研究中心，人们仍将骨髓穿刺活检（通常是单侧的）作为治疗前常规检查的一部分，尽管对它们的价值仍有疑问。
中枢神经系统转移
小细胞肺癌患者在就诊时，中枢神经系统转移的发病率大约为10%，但在尸检中，这一数字可以上升到65%（Hirsch，1989；Klastersky，1990）。尽管对于多数脑部异常，MRI可能比CT更优越，但是检查有无脑转移的常规检查仍然是CT。正电子CT（PET）的作用，现在还不清楚（Klastersky，1990）。小细胞肺癌患者中，癌性脑膜炎极为罕见。如果出现症状，通常可以将脑脊液标本进行细胞离心，来证实恶性细胞的存在（Feld等，1988）。脊髓造影可能发现沿着神经根的根袖分布的结节状充盈缺损，或在有脊髓受压表现时，进行MRI检查。
生物标记物
很多生物标记物已经试用于小细胞肺癌的诊断，并且通常在治疗前、治疗中和治疗后分别测定。但是，促肾上腺皮质激素、降钙素、神经元特异性烯醇化酶、血浆后叶激素运载蛋白和抗利尿激素都还不是明确有效的预后因子(Feld等，1988；Hansen,1990) 。治疗前癌胚抗原水平与疾病分期有关，并且实际上可能是一个独立的预后因素(Sculier等，1985) 。其缺点是只有1/3的患者抗原浓度升高，故使用价值不高。根据最近发表的文章，治疗前乳酸脱氢酶水平可能是一种有用的预后因子（Sagman等，1991a；Rawson和Peto,1990；Albain等，1990；Stanhel,1992） 。
一些研究组报道，有失生物标记物水平的升高，可以比临床证实肿瘤复发早数周或数月（Feld等，1988；Biran等，1991）。目前，对这种疾病的复发，还没有很好的治疗方法，因此，早期发现肿瘤复发到底有多大价值是有疑问的。现在，一致的观点是，生物标记物对治疗前预后的判断或作为复发的早期证据，可能没有什么价值。尽管如此，对这一领域仍在进行研究。相对较新的生物标记物是人胃泌素释放肽的C端侧链肽（C-terminal flanking peptide）（Holst等，1989），它可能意味着预后较差，但同样还需要有进一步的资料。
重新分期
这是一个有明显争议的领域。加拿大国立癌症研究院（National Cancer Institute of Canada）在最近的一项回顾性研究中发现，对治疗后缓解的局限期患者常规进行重新分期，可能没有什么价值（Feld，1992b）。尽管在对比支气管镜复查阴性或阳性的患者时，证实前者的生存情况略优于后者，但是研究人员主张只有在临床试验中，才考虑使用这种方法。经济学分析也不支持进行重新分期。但另一些人仍然主张进行重新分期，特别是进行支气管镜复查（Stahel等，1989；Stahel，1991）。
分期对于小细胞肺癌病人诊断、治疗和判断预后尤为重要。初治SCLC 进行分期所需收集的信息包括：完整病史和体检，病理切片会诊，胸部 X 片，胸部和上腹部(包括肝和肾上腺) CT，脑MR或CT，骨扫描，血电解质，肌酐、尿素氮、肝功能(包括乳酸脱氢酶)等。除作为临床研究外，正电子断层扫描(PET)目前尚不作为 SCLC 临床分期所必需的常规检查项目。
SCLC临床分期标准可采用AJCC/UICC的TNM分期，而美国退伍军人医院( Veterans AdministrationLung Study Group，VALG)局限期和广泛期的分类由于更方便指导临床而被广泛推荐。所谓局限期 SCLC是指肿瘤病变局限在一侧胸腔能被同一个放射野所能包括的病变，反之被称为广泛期SCLC，一般情况下在手术治疗前的评价时，应采用TNM分期。
初治的小细胞肺癌病人局限期大约占病人总数的30-40%，其中60-90%的病人对一线治疗方案如EP、CAV方案敏感，大约40-70%的病人能达到完全缓解(CR)(3)，中位生存期(MST)约17 个月，5年无病生存率(disease-free survival， DFS) 为12-25%，广泛期SCLC联合化疗CR率达20%以上，MST超过7个月，5 年DFS为2%，而治疗相关死亡率低于5%。
因为小细胞肺癌（ SCLC ）具有迅速转移的倾向，且可以推测所有患者在诊断时已有微转移，所以目前临床上通常采用的分期方法是美国退伍军人肺癌协会（ Veterans Administration Lung Study Group, VALG ）的分期方法 [1] ，该方法将小细胞肺癌分为局限期和广泛期两类。局限期定义为能被一个放射野所包围的病灶，常局限于一侧胸腔和局部淋巴结；广泛期常指病灶扩散至上述区域以外。该分类方法在临床中被广泛采用，但对同侧胸水、对侧纵隔或肺门和锁上淋巴结转移的病人是否能够分为局限期，目前仍有一些不一致的地方（详见图 1 ）。此后，国际肺癌研究组织（ International Association of Lung Cancer ， IASLC ）又对该分期进行修改，修改后的分期系统采用统一的非小细胞肺癌的 TNM 分期，将 TNM 分期系统中 I ～ III 其定义为局限期，而 TNM 分期系统中的 IV 期定义为广泛期 [2,3] 。
SCLC 常见的转移部位包括脑、肝、骨髓、骨、中枢神经系统。因此要确定一个完整的分期应检查血细胞计数、肝功能、脑、胸、腹部 CT 、骨扫描、骨髓穿刺和活检。 PET 是近年来用于临床的另一个有效的分期手段。 Brink 等组织了迄今为止最大的研究，对 120 例局限期和广泛期的患者在使用常规方法分期后行 FDG-PET 检查。结果发现 FDG-PET 对原发肿瘤诊断的灵敏性达 100% ，但仅在 75 例（ 63% ）患者的 FDG-PET 分期与常规方法分期完全一致。 PET 提高了 10 例（ 8% ）患者的分期，降低了 3 例（ 2.5% ）患者的分期。 PET 对胸外病灶及非脑部的远处转移病灶诊断的灵敏性及特异性优于 CT ，但对脑转移灶诊断的灵敏性不及颅脑 MRI/CT 。由于 PET 在局限期小细胞肺癌（ LS-SCLC ）的应用尚缺乏充足的证据，目前尚不推荐作为 LS-SCLC 患者治疗前评估的常规检查。由于 PET 将约 10% 患者的分期提高到广泛期，其应用潜力仍有待发掘。此外， PET 还可应用于放射治疗计划的制定。
在预后因素方面，同非小细胞肺癌（ NSCLC ）一样，主要预后因素包括分期、活动状态（ PS ）和肿瘤负荷。肝转移也提示预后差。如果是由于病人的恶性肿瘤导致的初始 PS 评分低，那么这些症状将在治疗后迅速消失，生存质量也会得到改善。但是如果是由于非恶性肿瘤原因引起的重要器官功能损害，通常会造成病人不能耐受化疗。
美国退伍军人医院（Veterans AdministrationLung Study Group，VALG）局限期和广泛期是临床常用的分期方法。局限期是指肿瘤病变局限在一侧胸腔能被同一个放射野所能包括的病变；广泛期是指病变超越一侧胸腔，包括恶性胸腔积液、心包积液或有血行播散。对侧纵膈和同侧锁骨上淋巴结转移分为局限期，而对侧肺门和对侧锁骨上淋巴结转移则分为广泛期。大约有三分之二的患者存在血行播散，包括对侧肺、肝脏、肾上腺、脑、骨的转移。
  分期对于小细胞肺癌病人诊断、治疗和判断预后尤为重要。全面分期所需收集的信息包括：完整病史和体格检查，胸部和上腹部（包括肝和肾上腺）CT，脑MR或CT，骨扫描（如果已行PET检查则为可选），如果外周血图片存在有核红细胞，粒细胞减少，血小板减少则需要行骨髓穿刺活检。在广泛期的患者中，骨髓侵犯的发生率低于5%。正电子断层扫描（PET）可以提高分期的准确性，但对于脑转移的诊断并不充分，除作为临床研究外，目前尚不作为 SCLC 临床分期所必需的常规检查项目。
如果胸腔积液可以在胸片上发现，则需要行胸腔穿刺术，及胸水细胞学检查。如果胸水细胞学没有发现癌细胞，则需行胸腔镜来确定是否有胸膜侵犯，从而确定分期。以下情况之一可以视为局限期：①胸水非常少，难以抽取 ②三次细胞学检查均阴性 ③非血性胸水且非渗出液 ④临床判断胸水与肺癌无直接关系。

【参考文献】
· 主编：吴一龙 徐光川 王思愚 杨学宁. 肺癌多学科综合治疗的理论与实践. 人民卫生出版社. 北京2000

小细胞肺癌的分期： VALSG分期、IASLC分期还是TNM分期？

许多临床胸外科医生在小细胞肺癌分期上多数使用2分类的分期：局限期（LD）和广泛期（ED）。然而，对于这两个分期具体的定义以及一些处于分期“边缘”的特殊病例一直都是人们争论的焦点。目前使用比较广泛的是由美国退伍军人医院肺部研究组（VALSG）在1957年订立的分期。VALSG的分期标准规定了肿瘤和肿瘤所侵犯的淋巴结局限在单侧胸腔内，即病变部位处于同一个放疗照射视野内为局限期疾病，超过该范围的病变则规定为广泛期。在1989年的时候，国际肺癌研究组织（IASLC）提出小细胞肺癌的局限期患者应该包含了所有除了出现远处转移的患者。

由此可见，不同标准的局限期和广泛期的定义是有所不同的。而不同的分期对指导临床医生选择治疗方案有着决定性作用。因此必须要把小细胞肺癌的具体分期标准明确了才可以更加准确地为患者选择适当的诊疗方案。德国的Patrick Micke教授对此进行了一项研究，间接比较了VALSG分期和IASLC分期。

研究在1989到1999年连续收集了109名小细胞肺癌（SCLC）患者，这些患者平均年龄是68岁，男性占81%。在109名患者中有23名患者既可以分类为LD也可以分类为ED（LD-IASLC或ED-VASLG），结果视乎所使用的分类方法（VALSG或IASLC）。这23名患者的中位生存期是291天，总生存与LD-VASLG的患者（中位生存期385天）的总生存无统计学差异（p=0.42）。然而，这23名患者的总生存与ED-IASLC的患者（中位生存期208天）的总生存有统计学差异（p=0.05）。在Cox回归模型计算中，当使用前进法（Forward）时结果提示IASLC分期是独立的预后因子（HR1.94，95%CI 1.26-3.00，p=0.003）。而使用后退法（Backward）时，IASLC分期仍然是患者的独立预后因子（HR 1.77，95%CI 1.13-2.76，p=0.013）。在使用两种不同的回归方法均发现VASLG分期并不是患者独立预后因子。由此可见使用IASLC分期能更加准确区分小细胞肺癌患者的分类及预后。

小编寄语：该研究为我们提供了很好的证据而且清楚解释了小细胞肺癌的分期。然而这项研究在2002年就已经发表了，距离现在已经10余年了。那么究竟在这10余年期间，小细胞肺癌的分类有没有什么新的变化呢？我们来再仔细看看不同分期的具体定义吧。

VALSG：局限期定义为肿瘤位于一侧胸腔，即使局部转移或同侧锁骨上淋巴结转移，只要和原发病灶在同一个放射视野则可。广泛期定义为超过一个放射视野。（由此可见VALSG分期比较粗糙和模糊，有许多具体的病例存在 这模棱两可的情况。如：对侧的纵膈或锁骨上淋巴结转移属于LD还是ED？出现了同侧恶性胸腔积液那么究竟算LD还是ED呢？）

IASLC：局限期定义为局限在单侧胸腔的病灶伴区域淋巴结转移；肺门、同侧或对侧纵膈淋巴结转移；同侧或对侧锁骨上淋巴结转移，以及同侧胸腔积液（无论良性或恶性）都属于局限期。除了局限期以外的病例都属于广泛期。（IASLC分期比VALSG分期明显细致了很多，同时将胸腔积液即TNM分期中的M1a也算作局限期。然而该分期并未强调病变需要完全包含在一个放射视野中）。

AJCC TNM：根据2015年NCCN指南和AJCC 7th TNM分期，局限期定义为I-III期（任意T，任意N，M0），然而要排除部分多发结节或巨大原发灶的T3-T4病例。因为这些病例中原发灶的大小或者范围超过了一个放射视野。广泛期定义为IV期（任意T，任意N，M1a/b），或者多发结节、巨大原发灶超过一个放射视野的T3-T4病例。（由此可见，TNM分期更加细致的将SCLC的LD和ED进行了定义和划分。再次强调了划分标准为一个放射视野。然而该分类与IASLC分类在一个点上有了冲突。那就是关于同侧恶性胸腔积液的病例归属。IASLC建议同侧恶性胸腔积液仍然分为局限期，而TNM分期则建议将这些病例归为广泛期。）

小编认为，对于小细胞肺癌的分类的争论经过十几年的发展仍然没能形成统一的共识。这个除了因为专家和研究人员的认知、经验不同以外，还与小细胞肺癌的异质性以及不良的预后有着密切关系。分期其实是为了能更好的指导临床医生选用更合适的治疗方法以及更好的预测患者的预后。小编也无法断定那种分类方法更加符合实际或更准确，但在模棱两可之时大可不必执着于SCLC的具体分类，按照指南给予患者适当的治疗措施吧。

原文：Staging small celllung cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus InternationalAssociation for the Study of Lung Cancer----what limits limited disease?

目前广泛使用的小细胞肺癌（SCLC）分期（局限期和广泛期），是依据美国退伍军人注册肺癌研究组（VALSG）在1950年制定的标准。事实证明，这个在半个多世纪以前确立的分期标准并不能有效反映SCLC患者的预后。

2009年国际肺癌研究学会（IASLC）制定了第7 版国际抗癌联盟（UICC）肺癌TNM分期标准，并推荐小细胞肺癌应该加用TNM分期。
　　基于小细胞肺癌治疗的历史，放疗在局限期小细胞肺癌的治疗中占有重要的地位，临床上更常用美国退伍军人管理局肺癌研究组（VALG）分期系统。而TNM 分期一方面更适用于手术治疗患者的分期，另外由于放疗技术的改进，也适用于对局限期患者行精准N 分期来确定放射野。
　　根据两种分期的定义，局限期小细胞肺癌等同于T任何N任何M0 期，除去多发肺结节的T3～4期，广泛期小细胞肺癌等同于T任何N任何M1a/b 期，包括多发肺结节的T3～4 期。
　　考虑到TNM分期对小细胞肺癌预后判定的关联性，IASLC的小细胞肺癌分期委员会建议将TNM分期应用于小细胞肺癌，尤其是进行小细胞肺癌临床试验的患者，并将进一步在分期研究中验证N分期与治疗及预后的关系。

　　一项对国际肺癌研究学会（IASLC）数据库中12620例SCLC的TNM分期与预后关系的分析发现，ⅠA、ⅠB/ⅡA、ⅡB期患者的生存曲线是分离的；另一项纳入10600例SCLC患者的加利福尼亚癌症注册（CCR）研究也显示相类似的结果。

　　因此，我们需要通过有效的分期确定那些更适合手术治疗的早期患者。

　小细胞肺癌的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会（VALG）的二期分期法，主要基于放疗在小细胞肺癌治疗中的重要地位，近年来国际肺癌组织（IASLC）的肺癌分期计划结果显示TNM分期能提供更准确的预后判定和治疗选择，故2011年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南及去年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）共识均推荐小细胞肺癌应用TNM分期。
　　小细胞肺癌的治疗需要在准确的分期后进行。经过标准的分期评估确定为临床Ⅰ期(T1-2，N0)的小细胞肺癌患者可行外科切除术。术前所有患者应该进行纵隔分期来排除隐蔽的淋巴结转移。严格的病理纵隔分期包括纵隔镜、纵隔切开术、支气管内或是食管超声引导下活检和电视辅助胸腔镜检查。FDG-PET在小细胞肺癌的应用并非基于随机试验证据，故治疗决策不应仅根据PET检查结果制定，ESMO共识推荐导致治疗决策改变的PET检查结果须经病理学确认。