USPSTF提出肺癌筛查最终推荐意见
USPSTF gives final recommendation on lung cancer screening
采用小剂量计算机断层扫描(LDCT)筛查肺癌高危人群最终获得了美国预防服务工作组(USPSTF)的B级推荐。该推荐意见最早于2013年7月提出并公开征求意见，工作组现发表了最终推荐意见。
为此，美国Medicare和Medicaid中心将规定这项服务不得让患者自行承担或者共同承担费用。专家在述评和采访中指出，广泛开展筛查可能会引发对LDCT使用不恰当及其相关成本的担忧。
超过1/3的美国人都属于现时或既往吸烟者。年龄增加以及烟草累积暴露是肺癌的主要危险因素。
USPSTF将高危人群定义为年龄介于55~80岁且具有30包年及以上吸烟史的重度吸烟者，或者在过去15年内戒烟的既往重度吸烟者。一旦戒烟已经超过15年，则应停止筛查。
此外，也可以基于除吸烟以外的其他危险因素来选择患者接受筛查，包括职业暴露、氡气暴露、家族史以及肺纤维化或慢性阻塞性肺病发病。
鉴于筛查有可能对部分患者 “只有净危害，没有净效益，或者至少效益大大低于危害”，USPSTF指出对于那些因合并症预期寿命有限的患者，或者不愿意或不能接受治愈性肺部手术的患者，采用LDCT进行筛查可能是不恰当的。
其他形式的筛查，包括胸部X线摄片和痰细胞学检查，由于“敏感性或特异性不够”，故不推荐使用。
USPSTF的推荐意见主要是基于对2000~2013年发表的多项随机对照试验的系统评价，其中包括美国国家肺筛查试验(NLST)。该试验纳入了超过50,000例年龄介于55~74岁的无症状成年人，采用LDCT进行筛查后肺癌病死率下降了16%，全因死亡率下降了6.7%。每320例患者接受筛查，就能避免1例癌症死亡；每219例患者接受筛查，就能避免1例全因死亡。
美国耶鲁大学的Frank C. Detterbeck博士和Fox Chase癌症中心的Michael Unger博士在随刊述评中写道：“在美国，肺癌导致的死亡人数相当于其后三种类型的主要癌症加起来导致的死亡人数，而所有这些癌症都已经有了相应的筛查干预措施。”鉴于使用LDCT是结构式筛查程序的一部分，并不仅仅是一次扫描，这份USPSTF报告并没有涉及实施肺癌筛查的许多实际操作内容。
他们写道，许多不一定属于高危人群的患者可能会因担心患上肺癌而焦虑。“这些人的担心是不无道理的；因为他们不符合筛查标准，筛查也不能提供他们想要的保证，所以他们没必要接受筛查。”带有患者教育性质的讨论往往可以缓解患者的担忧，但“这需要专业知识和时间。但妥协直接筛查并不符合标准的焦虑患者会更加容易”。
正如USPSTF所述，LDCT筛查的潜在危害包括假阴性和假阳性结果，包括有可能是偶然发现、诊断过度以及射线暴露。推荐意见称：“在高质量筛查计划中，进一步的成像检查可以解决大部分的假阳性结果；不过，部分患者可能需要接受有创检查。”
Detterbeck博士和Unger博士写道，筛查是否有效取决于是否能触及高危人群，但这是一个最不可能寻求筛查的人群，尽管他们意识到自己存在风险。而且，胸部CT并不是一种简单的能让焦虑的低危患者安心的方式。目前尚不确定初级医疗保健医生是否有时间有技巧给予有关肺癌筛查的建议，也不清楚“医疗保健体系是否愿意支持USPSTF的推荐意见”。
第二篇随刊述评的作者、美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心卫生政策与结局中心主任Peter B. Bach博士在接受采访时指出，成本和专业咨询问题“现在看来很重要，因为平价医疗法案(Affordable Care Act)将这些推荐意见与强制保险金挂钩，这会导致健康保险费自动增加。”
他说，我们需要更加细化的推荐意见，临床效用应该更高。“净效益的预期水平或者证据的肯定程度很难达到一致，即便是对于特定人群。”有一些亚组我们有很多理由认为筛查的效益明显大于其危害，NLST试验的结果应该对此有所启发。NLST将肺癌风险分成了5个等级，风险最低的一组有5,276例被视为很可能从筛查中获益，而风险最高的一组只有161例。同样，在评估各风险等级的效益-危害比时发现，风险最低的一组每预防1例肺癌相关死亡就有1,648个假阳性结果，而风险最高的一组只有65个假阳性结果。
针对低风险组患者的筛查方案应该被USPSTF列为C级推荐，这就意味着这项服务只应选择性提供。对于低危人群，筛查不应强制纳入保险覆盖范围。也不应该告诉医生或患者筛查肯定对于每个人都是一个好办法，更不应成为医生、医院和保险计划的一项质量标准，而对于‘B’级推荐意见，这一切其实都是可能发生的。”
Bach博士是美国胸科医师协会(ACCP)和美国临床肿瘤学会(ASCO)2013年联合发布的实用指南的主要作者。这些指南主要基于NLST试验，建议年龄介于55~74岁且至少具有30包年吸烟史的人群接受LDCT筛查。美国癌症学会也发布了肺癌筛查推荐意见，方案与ACCP/ASCO的建议相同(CA Cancer J. Clin. 2013;63:107-17)。
Bach博士说：“我绝对支持工作组在评估基本健康保险受益项目方面所起到的作用，但我认为鉴于现在他们手握制定强制政策的权力，他们的工作方式也需要升级了。”
By: WHITNEY MCKNIGHT, Internal Medicine News Digital Network
Low-dose computed tomography screening of those at high risk for lung cancer has received a grade B recommendation from the U.S. Preventive Services Task Force. Initially available for public comment in July 2013, the Task Force’s recommendations are now final and published.
The action allows the Centers for Medicare and Medicaid to mandate this service be provided without charging a copay or deductible. Widespread availability of screening raises concerns about inappropriate use of low-dose computed tomography (LDCT) and the associated costs of the procedure, physician experts noted in editorials and interviews.
More than a third of Americans are current or former smokers. Increasing age and cumulative exposure to tobacco smoke are the leading risk factors for lung cancer.
The USPSTF defines those at high-risk patients as heavy smokers who are aged 55-80 years and have a 30-pack-year or more habit, and former heavy smokers who have quit in the past 15 years. Screening should be discontinued once a person has not smoked for 15 years.
Patients also can be selected for screening based on risk factors other than tobacco use, including occupational exposures, radon exposure, family history, and incidence of pulmonary fibrosis or chronic obstructive lung disease.
Because of the potential for patients to experience "net harm, no net benefit, or at least substantially less benefit" from screening, the USPSTF stated it may be inappropriate to screen patients who have comorbidities that limit life expectancy, or who would be either unwilling or unable to have curative lung surgery.
Other forms of screening, including chest x-rays and sputum cytology, are not recommended because of their "inadequate sensitivity or specificity."
The USPSTF’s recommendations are based largely on a systematic review of several randomized, controlled trials published between 2000 and 2013, including the National Lung Screening Trial. That study of more than 50,000 asymptomatic adults, aged 55-74 years, showed a 16% reduction in lung cancer mortality and a 6.7% reduction in all-cause mortality when patients were screened using LDCT. One cancer death was averted for every 320 patients screened, and one death from all-causes was prevented in every 219 patients screened.
"Lung cancer causes as many deaths in the United States as the next three leading types of cancers combined, all of which already have screening interventions," wrote Dr. Frank C. Detterbeck of Yale University in New Haven, Conn., and Dr. Michael Unger of the Fox Chase Cancer Center in Philadelphia in an editorial accompanying the report.
And while the use of LDCT is part of a structured screening process, not just a scan, the USPSTF report does not address many of the practical aspects of implementing lung cancer screening, they said.
Many patients who are not necessarily high risk will present to their physicians with anxiety about developing lung cancer. "These people have reasons for their concerns; turning them away because they do not meet the criteria does not provide them the reassurance they seek," the editorialists wrote. An educated discussion usually eases the patient’s fear, but "this requires specialized knowledge and time. It is easier to give in and screen an anxious patient who does not meet the criteria."
As noted by the USPSTF, the potential harms of LDCT screening include false-negative and false-positive results, including the potential for incidental findings, overdiagnosis, and radiation exposure. "In a high-quality screening program, further imaging can resolve most false-positive results; however, some patients may require invasive procedures," the recommendations state.
Dr. Detterbeck and Dr. Unger wrote that effective screening hinges on reaching high-risk individuals, yet this is the population least likely to seek screening despite recognizing they are at risk. Further, chest CT is not a simple way to provide reassurance to anxious, lower-risk individuals. It is questionable whether primary care physicians will have the time and skill to advise patients on lung cancer screening and whether the "health care system is willing to support what the USPSTF is recommending."
Dr. Peter B. Bach, director of the Center for Health Policy and Outcomes at Sloan-Kettering Cancer Center in New York, authored a second editorial that accompanied the recommendations.
In an interview, he noted that issues of cost and counseling "matter a lot now that the Affordable Care Act links these recommendations to mandatory insurance benefits, which will then lead to automatic increases in health insurance premiums," according to Dr. Bach.
What is needed, he said, is more granular level of recommendations with more clinical utility.
"The expected degree of net benefit or level of certainty about the evidence is rarely uniform, even for selected populations," he wrote in his editorial. There are subgroups in which we have a lot of insight that screening is quite a bit more likely to help than harm, and the findings from the NLST should drive the approach.
Across the quintiles of lung cancer risk studied in the NLST, those considered to have experienced a probable benefit from screening varied from 5,276 in the lowest-risk group to 161 in the highest-risk group. Similarly, when considering the NLST’s benefit-to-harm ratio across the quintiles from lowest to highest, the number of false-positive results per lung cancer–related death prevented varied from 1,648 false-positive results per prevented death to 65, respectively, he said.
Screening protocols for patients in the low-risk group should receive a grade C from the USPSTF, which means the service should be offered selectively only, according to Dr. Bach.
"Screening should not be mandated for insurance coverage in the low-risk population. Neither should doctors and patients be told that it is definitely a good idea for everyone, nor should it become a quality standard for doctors, hospitals, and insurance plans, which are all things that could happen with this "B" recommendation," Dr. Bach said in an interview.
Dr. Bach was the lead author of practice guidelines issued jointly in 2013 by the American College of Chest Physicians and the American Society of Clinical Oncology. Those guidelines, which are based mostly on the NLST, state that individuals aged 55-74 years who have at least a 30 pack-year smoking history should be screened with LDCT. The American Cancer Society has also endorsed lung cancer screening recommendations based on the same protocols as the ACCP and ASCO (CA Cancer J. Clin. 2013;63:107-17).
"I support the task force’s role in the crafting of essential health benefits absolutely," Dr. Bach said. "But I think their power now to create mandates means they should up their game."
来源：爱思唯尔 2014-01-06
美国预防服务工作组（USPSTF）于2013年12月31日的The Annals of Internal Medicine上在线发表了其对肺癌筛查的最终建议。
本文是Medscape于2013年12月30日针对该建议发布的述评，文章对上述建议进行了仔细解读，今编译于后，希能对读者有所帮助（该文原作者为：Roxanne Nelson）。
USPSTF推荐，对于年龄55-80岁的肺癌高危患者，应使用低剂量计算机断层扫描（LDCT）进行每年一度的肺癌筛查。这里的肺癌高危患者是指：有30包-年的吸烟史，且目前仍在吸烟或戒烟时间在15年以内者。
此外，新版指南指出：当一个人不吸烟时间已经达到15年，或者该人的健康状况已大大限制了其预期寿命或接受治疗性肺部手术的能力或愿意时，即应停止筛查。
USPSTF的共同副主席Michael LeFevre博士认为：“很明显，吸烟的人吸烟时间越长、吸烟量越多，其患肺癌的风险就越大。医生需要通过患者年龄、总体健康状况、吸烟量的多少、是否仍在吸烟、或已经戒烟多少年等情况来确定谁将从筛查中获益最多。”
上述最终建议与USPSTF于2013年7月发布的建议草案中的措辞基本一致。建议草案发布之后，曾经历了一段时间的讨论。而草案文件和最终文件最后得出的结论都是“中度的肯定”，即年度筛查对于具有吸烟史的人有“中度的净效益”。这相对于2004年USPSTF发布的推荐建议有了一定的进步，当时的建议结论是：没有足够的证据来推荐筛查。
上述新建议与美国癌症协会、美国胸内科医师学会、以及美国国家综合癌症网等团体发布的建议是一致的。其中美国国家综合癌症网于2011年11月率先发布了其肺癌筛查指南。
证据和危害
USPSTF强调肺癌筛查不能替代戒烟，而且筛查不能防止大多数与肺癌直接相关的死亡。但他们发现有“中等强度的证据表明：对于所定义的肺癌高危人群而言，使用LDCT对其进行肺癌年度筛查，可以防止大量的与疾病相关的死亡。每位个体从筛查可获益多少，很大程度上也取决于其患肺癌风险的大小，例如，那些面临肺癌风险最高的人，最有可能从筛查中获益。
使用LDCT筛查也会伴随着一些危害，如假阴性和假阳性结果、偶然发现、过度诊断、辐射暴露等。USPSTF指出，有相当比例进行了筛查的个体会受到假阳性的影响，而且绝大多数（95%）的阳性结果并不能导致癌症诊断的确立。虽然进一步的影像学检查可以排除大部分的假阳性结果，但有些患者将会接受更多的侵入性随访。
USPSTF报告说，他们发现了与偶然发现相关危害的“不充分的证据”。而且，虽然在筛查中，对肺癌的过度诊断确有发生，但其“准确的发生程度还不确定。”由USPSTF进行的一个建模研究估计，约10%到12%由筛查确定的癌症病例属于过度诊断。
重要的问题仍然存在
文章的随刊评论中，来自美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院的弗兰克.C.德特贝克博士，和来自宾夕法尼亚州费城市福克斯蔡斯癌症中心的迈克尔.昂格尔博士强调说，USPSTF推荐的是一个结构化、全面的筛查过程，而不只是一个扫描。
然而，新版指南并没能解决实施肺癌筛查过程中许多实践方面的问题。例如，他们指出，“不适当的筛查会使人们对肺癌的发生产生很大的担心，即使是对那些实际风险并没有那么高的人，也是如此。而这些人在运用相关的推荐建议时，需要通过对他们的肺癌风险、以及对筛查相关问题的讨论来得到安慰。”
筛查存在的另一个问题是关于病人的选择，及其在现实环境中究竟是如何实现的。由于有“充分的证据表明，在适合癌症筛查的人群中，筛查建议往往没有得到充分的利用；而在那些非癌症筛查适应症的人群中，其又被过度使用。”
评论作者还写道：“在研究中设立严格的准入门槛、以及没有肺癌筛查的运作数据是一回事；而坚持认为我们应该进行筛查，然后期望可以通过简单地画一条线即可排除那些可能会导致其担忧的人，又是另一回事。”他们评论说，一个有效的肺癌筛查程序应该真正惠及那些存在高风险的个体，
然而，研究表明，存在最高风险的人尽管认识到他们处于风险之中，但这些人对于被筛查似乎较少感兴趣。此外，USPSTF也没有关注应该由谁来对那些对肺癌CT筛查感兴趣或需要考虑该项筛查的人进行评估。
评论指出：在新建议中，许多根本性的问题依然存在，如筛查确定的癌症病例，其自然史是怎样的？此类患者是否需要治疗、以及何时开始治疗？其具体的操作标准是什么？
他们写道：“肺癌筛查是一个充满活力的领域，对于筛查模式的任何细微改进，都可能会很快地见到效果。因此，我们应该从随机的肺癌筛查试验中吸取不同的意见，如果我们偏离了自己已经确知的东西太远，我们将会面临一项艰巨的任务和风险，那就是：纠正错误。”
评论最后指出：根据已经取得的证据，我们需要实施筛查，但是在推进这项工作时，应采用一种循序渐进的方法。”
信源地址：http://www.medscape.com/viewarticle/818485
对于年龄55-80岁的肺癌高危患者，每年进行低剂量的肺CT筛查肺癌；对于有30年的吸烟史的、目前仍吸烟的或戒烟未超过15年的肺癌高危患者，每年进行筛查利大于弊； 一旦戒烟超过15年或患有其他影响寿命或影响进行肺癌手术的疾病，就可以中止筛查。
美国预防服务工作组2013年版肺癌筛查指南
研究要点
对于年龄55-80岁的肺癌高危患者，每年进行低剂量的肺CT筛查肺癌；对于有30年的吸烟史的、目前仍吸烟的或戒烟未超过15年的肺癌高危患者，每年进行筛查利大于弊；一旦戒烟超过15年或患有其他影响寿命或影响进行肺癌手术的疾病，就可以中止筛查。
本文是2004年美国预防服务工作组(USPSTF)肺癌筛查推荐意见的更新版本。USPSTF综述分析了中危或高危无症状肺癌高危人群（目前或以前有吸烟史）通过低剂量CT、胸部X线摄影术、以及痰细胞学评估方法行肺癌筛查的有效性证据，以及上述筛查方式和早期非小细胞肺癌手术切除的获益与损害。USPSTF还开展了建模研究以确定开始和结束筛查的最佳年龄，最佳筛查间隔时间，以及不同筛查策略之间获益和损害的相对差异等信息。
筛查适用人群为55至80岁、有30包年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟时间不足15年的无症状人群。
推荐意见：USPSTF推荐对年龄处于55岁至80岁有30包年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟时间不满15年的高危患者每年行低剂量CT肺癌筛查。一旦患者戒烟时间满15年或患有其他影响寿命或影响进行肺癌手术的疾病，则可中止筛查。（B 级推荐）
美国预防服务工作组(USPSTF)推出了针对无相关症状或体征患者的特异性预防治疗服务的有效性推荐。这一推荐意见是基于对预防服务的获益与损害及对其作出权衡评估的证据。USPSTF未考虑提供评估服务的成本。
USPSTF认为，与证据本身相比，临床决策还应考虑更多的问题。临床医师需要在证据的基础上为患者制定个体化的决策。与之相似，除临床获益与损害的证据之外，USPSTF指出政策和决策的制定还需要考虑的其他种种问题。
美国预防服务工作组肺癌筛查推荐意见
人群 | 55至80岁无症状人群，有30包年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟不足15年。 |
推荐 | 每年行低剂量CT肺癌筛查，当戒烟满15年后中止筛查。 |
风险评估 | 年龄、总累积烟草暴露量、戒烟时间是肺癌最重要的风险因素。其他风险因素包括特异性职业暴露、氡元素暴露、家族史、肺纤维化或慢性梗阻肺疾病史。 |
筛查检验 | 对肺癌高危人群行低剂量CT筛查敏感性高、特异性也可接受，也是目前唯一一种常规推荐的肺癌筛查方式。 |
治疗 | 非小细胞肺癌可由外科手术，以及可能的放疗或化疗治疗。 |
获益与损害的权衡 | 对于基于年龄、总烟草累积暴露量、以及戒烟时间等因素分类为肺癌高危人群（无症状）而言，每年行低剂量CT筛查的净获益程度为中度。 |
其他相关USPSTF推荐意见 | USPSTF也推出了预防使用烟草和烟草疾病的推荐意见和咨询。上述推荐意见见于http://www.uspreventiveservicestaskforce.org. |
肺癌是美国最常见的癌症，同时也是癌症相关性死亡的第一因素。肺癌的最重要风险因素是吸烟，大约85%的肺癌病例是由吸烟引起的。虽然吸烟率有所下降，但仍有约37%的美国成人目前或曾经有吸烟经历。肺癌的发生率随年龄增加，最常发生于55岁以上人群。年龄的增加和累积烟草暴露量是最重要的2项肺癌风险因素。
肺癌预后差，将近90%的肺癌患者会死于该疾病。然而，早期非小细胞肺癌(NSCLC)预后较好，可由外科手术予以治疗。USPSTF对国家肺癌筛检试验进行了审核。该试验将年龄55-74岁、吸烟史至少30年、目前仍吸烟或戒烟不超过15年的参与者共50000多人纳入了研究。参与者们每年进行低剂量肺CT或胸片检查，随访时间的中位数为6.5年。
在随访期间，进行胸片检查的参与者们的肺癌的死亡率为2.06%，进行低剂量肺CT检查的参与者们肺癌的死亡率为1.75%。(二者相差0.31%，有显著性差异)。低剂量肺CT可以降低16%(95%CI，5%-25%)的肺癌相关死亡率和6.7%(95%CI，1.2%-13.6%)的全因死亡率。
癌症的干预和监测网络建模研究者们所进行的研究表明，每年进行筛查可以发现50%的早期肺癌。筛查可以降低14%的肺癌死亡率，相当于使每10万人中有521人免于死亡。
检验
大多数肺癌病例为非小细胞肺癌，大多数的筛查项目也集中于非小细胞肺癌的检出和治疗。虽然胸部X线摄影术和痰细胞学检验一直以来都可用于肺癌筛查，但低剂量CT（LDCT）检出早期肺癌的灵敏性更高。
早期检出和治疗的获益
肺癌筛查并非戒烟的替代措施，然而USPSTF发现有足够的证据证实对于明确的高危肺癌人群，每年行LDCT筛查可减少相当数量的肺癌相关性死亡。一项大型、组织良好的随机对照试验的直接证据显示，LDCT肺癌筛查用于上述人群可带来明确的一般程度的获益。高危人群的获益大小取决于他们的肺癌风险，风险越高则获益越大。筛查不能预防大多数的肺癌相关性死亡，戒烟仍然是必须的措施。
早期检出、干预和治疗的损害
LDCT筛查相关的损害包括假阴性和假阳性结果，偶然性发现，过度诊断和辐射暴露等。有相当比例的受试人群出现假阳性LDCT结果；所有阳性结果中有95%不会诊断为癌症。对于一项高质量筛查项目，进一步成像检查可解决大多数的假阳性结果；然而，一些患者可能需要侵入式的检查手段。对于偶然性发现引起的损害，USPSTF并未发现足够的证据。肺癌过度诊断时有发生，但很难精确确定发生率。
USPSTF开展的一项建模研究评估结果显示，大约有10%到12%的筛查检出的癌症病例为过度诊断，这意味着，若没有接受筛查他们一生中都不会检出癌症。辐射损伤，包括辐射累积暴露引起的癌症，依赖如下因素而变化：开始筛查时的年龄；接受筛查的次数以及其它辐射源暴露，特别是其他医学成像检查。
USPSTF评估
USPSTF得出结论如下：基于年龄、烟草总累积暴露量、以及戒烟年数等因素进行危险分层，对于属于肺癌高危无症状患者人群而言，每年行低剂量CT肺癌筛查的获益幅度为中度。
筛查获得的中度获益依赖于对高危人群进行有限的筛查，成像检查的精确度，这与NLST（全国肺癌筛查试验）试验的结局一致，以及对大多数假阳性结果（未经侵入式检查验证）的处理。
国家肺癌筛查试验的数据表明，筛查试验中24.2%的结果为阳性。这其中，96.4%为假阳性。阳性试验结果中的2.5%的人又进行了其他侵入性诊断措施，共出现了61例并发症和6例死亡。放射性相关的肺癌死亡风险不足1%。目前的推荐为了反映今年7月-8月的公共评论而进行了更新，是对2004年声明的一个更新，需要更多的证据支持。
信源地址：http://annals.org/article.aspx?articleid=1809422
遵循USPSTF指南筛查肺癌的利与弊
导读：2013年12月发布的美国预防服务工作组（USPSTF）肺癌筛查指南推荐，年龄55-80岁且有吸烟30包-年史的当前吸烟者或已戒烟15年者每年接受一次小剂量CT筛查肺癌。即将在2014年ASCO大会上报告的一项研究旨在评估根据USPSTF指南进行肺癌筛查的临床获益和经济成本。（Roth JA. Abstract #6501. Scheduled for presentation at: 2014 ASCO Annual Meeting; May 30-June 3, 2014; Chicago.）
研究结果显示，根据美国预防医学服务工作组（USPSTF）指南进行的肺癌筛查会增加癌症检出数量，特别是早期癌症，但是也会增加医疗保险费用。
一项关于CT筛查肺癌的医疗保险支付决议草案将在11月发布，然而，医疗保险证据发展与支付顾问委员会最近建议，反对医疗保险和医疗补助服务中心支付每年筛查的费用，研究者Joshua A. Roth（理学博士，医院管理硕士，华盛顿州西雅图市Fred Hutchinson癌症研究中心博士后研究员）在新闻发布会上说。
“考虑到最近这些进展，我们设计了这项研究来预测在医疗保险计划中实施CT筛查的5年临床资源使用情况和对预算的影响。”Roth说。“我们希望该研究结果能对医疗保险支付相关的争论有启示作用。”
研究详情
Roth和同事开发了一个模型，在一个医疗保险队列中评估基于USPSTF指南的每年筛查与不筛查相比5年增加的结局。他们根据2013年的招募及年龄分布统计量开发了该模型。
他们根据美国国家肺癌筛查试验（NLST）的数据计算出肺癌检出率和诊断分期。该试验的结果为USPSTF指南提供了基础，显示用小剂量CT每年筛查一次可使肺癌死亡减少20%。
研究者在3个模拟情境中预测费用，每种情境均预测每年将向额外20%的高危患者提供筛查。像乳腺X线摄影一样，所有筛查的人中的50%使用，表示使用率一般，1/4的人使用，表示使用率低，75%的人使用，表示使用率高。
与不筛查相比，按使用率一般的情况计算每年筛查将增加1120万次小剂量CT扫描，多检出5.49万例肺癌。在此情境下，早期肺癌被检出的比例将从15%增至32%。
5年医疗保险费用——包括小剂量CT筛查和随访、支气管镜检查/活检和分期特异性肺癌治疗，在使用率一般的情境为93亿美元，在使用率低的情境为59亿美元，在使用率高的情境为127亿美元。
使用率一般的情境将导致每位医疗保险成员每月的保费增加3美元，使用率低的情境增加1.90美元，使用率高的情境则增加4.10美元。
“如果我们能够在较早阶段诊断肺癌，患者就能更好地被治疗，生存预后将会好得多。” Roth在一份新闻稿中说道。“然而，这种筛查计划成功的关键在于确保高危人群能够切实接受筛查，并后续接受适当的治疗。”
研究者说，他们正在计划进行进一步分析，以评估（CT）扫描设备和技术人员资源相对于现有设备的需求。
专家点评
ASCO指南支持美国预防服务工作组关于筛查的推荐，如果说有什么区别的话，只是稍稍扩展了一下。该研究应用了一个模型，而不是真实的数据。该研究推断，经过5年的时间，每年大约有20%的高危患者将可以进行筛查。
研究者们根据美国预防服务工作组的推荐将筛查的使用率分为3个不同的等级：像乳腺X线摄影一样，所有筛查的人中的50%使用，表示使用率一般，1/4的人使用，表示使用率低，75%的人使用，表示使用率高。按使用率一般的情况计算，5年后将后有大约1100万以上的人进行低剂量CT扫描，55000人将因此发现肺癌。估计因此将有更多的患者可以早期诊断，早期诊断率几乎从15%上升至32%。这与乳房X线摄影出现时所见到的情况相似。
5年的低剂量CT扫描、诊断的病情检查和癌症治疗的总保险支出将花费大约93亿美元。这意味着每位参加保险的成员每个月需要多支出3美元。
Roth和他的研究组估计了一下费用，这是一个我们希望看到的，平衡各种具体的花费。但是，这一信息提示我们需要与政策制定、监管和其他部门进行接洽，从而做出决定。这超出了模型的范畴。
吸烟仍然给美国癌症增加了太重的负担。尽管低剂量CT筛查为我们提供了期待已久的肺癌早期检测手段，作为医生我们必须尽力鼓励患者戒烟，应该从阻止下一代年轻人吸烟开始。
编译自：Nationwide screening would increase lung cancer detection as well as costs. Healio, May 15, 2014.
USPSTF：肺癌筛查指南更新
肺癌筛查：美国预防工作小组推荐标准声明
说明：更新美国预防工作小组(USPSTF) 2004年的肺癌筛查推荐标准。
方法：USPSTF就有关无症状人群肺癌筛查所使用的低剂量计算机断层扫描、胸部X线摄影和痰液细胞学评估的功效的资料、这些筛查试验以及早期非小细胞肺癌手术切除的优劣进行评估研究；此外，为提供有关筛查开始或结束的最佳年龄、最佳筛查间隔、各种筛查策略相关的优劣等信息，USPSTF还委托进行了建模研究。
适用对象：该推荐标准适用于年龄介于55-80岁、有30年吸烟史且目前仍未戒烟或戒烟时间不足15年的无症状成人人群。
推荐标准：USPSTF建议对年龄介于55-80岁、有30年吸烟史且目前仍未戒烟或戒烟时间不足15年的成人每年进行低剂量计算机断层扫描以筛查肺癌。在下列情况下应该停止筛查：戒烟时间已达15年；发生了严重影响寿命的健康疾病；有能力或意愿进行肺部治疗手术。（B推荐标准）
原文请点击下载：Screening for Lung Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
USPSTF提出肺癌筛查最终推荐意见
采用小剂量计算机断层扫描(LDCT)筛查肺癌高危人群最终获得了美国预防服务工作组(USPSTF)的B级推荐。该推荐意见最早于2013年7月提出并公开征求意见，工作组现发表了最终推荐意见。
为此，美国Medicare和Medicaid中心将规定这项服务不得让患者自行承担或者共同承担费用。专家在述评和采访中指出，广泛开展筛查可能会引发对LDCT使用不恰当及其相关成本的担忧。
超过1/3的美国人都属于现时或既往吸烟者。年龄增加以及烟草累积暴露是肺癌的主要危险因素。
USPSTF将高危人群定义为年龄介于55~80岁且具有30包年及以上吸烟史的重度吸烟者，或者在过去15年内戒烟的既往重度吸烟者。一旦戒烟已经超过15年，则应停止筛查。
此外，也可以基于除吸烟以外的其他危险因素来选择患者接受筛查，包括职业暴露、氡气暴露、家族史以及肺纤维化或慢性阻塞性肺病发病。
鉴于筛查有可能对部分患者 “只有净危害，没有净效益，或者至少效益大大低于危害”，USPSTF指出对于那些因合并症预期寿命有限的患者，或者不愿意或不能接受治愈性肺部手术的患者，采用LDCT进行筛查可能是不恰当的。
其他形式的筛查，包括胸部X线摄片和痰细胞学检查，由于“敏感性或特异性不够”，故不推荐使用。
USPSTF的推荐意见主要是基于对2000~2013年发表的多项随机对照试验的系统评价，其中包括美国国家肺筛查试验(NLST)。该试验纳入了超过50,000例年龄介于55~74岁的无症状成年人，采用LDCT进行筛查后肺癌病死率下降了16%，全因死亡率下降了6.7%。每320例患者接受筛查，就能避免1例癌症死亡;每219例患者接受筛查，就能避免1例全因死亡。
美国耶鲁大学的Frank C. Detterbeck博士和Fox Chase癌症中心的Michael Unger博士在随刊述评中写道：“在美国，肺癌导致的死亡人数相当于其后三种类型的主要癌症加起来导致的死亡人数，而所有这些癌症都已经有了相应的筛查干预措施。”鉴于使用LDCT是结构式筛查程序的一部分，并不仅仅是一次扫描，这份USPSTF报告并没有涉及实施肺癌筛查的许多实际操作内容。
他们写道，许多不一定属于高危人群的患者可能会因担心患上肺癌而焦虑。“这些人的担心是不无道理的;因为他们不符合筛查标准，筛查也不能提供他们想要的保证，所以他们没必要接受筛查。”带有患者教育性质的讨论往往可以缓解患者的担忧，但“这需要专业知识和时间。但妥协直接筛查并不符合标准的焦虑患者会更加容易”。
正如USPSTF所述，LDCT筛查的潜在危害包括假阴性和假阳性结果，包括有可能是偶然发现、诊断过度以及射线暴露。推荐意见称：“在高质量筛查计划中，进一步的成像检查可以解决大部分的假阳性结果;不过，部分患者可能需要接受有创检查。”
Detterbeck博士和Unger博士写道，筛查是否有效取决于是否能触及高危人群，但这是一个最不可能寻求筛查的人群，尽管他们意识到自己存在风险。而且，胸部CT并不是一种简单的能让焦虑的低危患者安心的方式。目前尚不确定初级医疗保健医生是否有时间有技巧给予有关肺癌筛查的建议，也不清楚“医疗保健体系是否愿意支持USPSTF的推荐意见”。
第二篇随刊述评的作者、美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心卫生政策与结局中心主任Peter B. Bach博士在接受采访时指出，成本和专业咨询问题“现在看来很重要，因为平价医疗法案(Affordable Care Act)将这些推荐意见与强制保险金挂钩，这会导致健康保险费自动增加。”
他说，我们需要更加细化的推荐意见，临床效用应该更高。“净效益的预期水平或者证据的肯定程度很难达到一致，即便是对于特定人群。”有一些亚组我们有很多理由认为筛查的效益明显大于其危害，NLST试验的结果应该对此有所启发。NLST将肺癌风险分成了5个等级，风险最低的一组有5,276例被视为很可能从筛查中获益，而风险最高的一组只有161例。同样，在评估各风险等级的效益-危害比时发现，风险最低的一组每预防1例肺癌相关死亡就有1,648个假阳性结果，而风险最高的一组只有65个假阳性结果。
Bach博士说，针对低风险组患者的筛查方案应该被USPSTF列为C级推荐，这就意味着这项服务只应选择性提供。
Bach博士在接受采访时说：“对于低危人群，筛查不应强制纳入保险覆盖范围。也不应该告诉医生或患者筛查肯定对于每个人都是一个好办法，更不应成为医生、医院和保险计划的一项质量标准，而对于‘B’级推荐意见，这一切其实都是可能发生的。”
Bach博士是美国胸科医师协会(ACCP)和美国临床肿瘤学会(ASCO)2013年联合发布的实用指南的主要作者。这些指南主要基于NLST试验，建议年龄介于55~74岁且至少具有30包年吸烟史的人群接受LDCT筛查。美国癌症学会也发布了肺癌筛查推荐意见，方案与ACCP/ASCO的建议相同(CA Cancer J. Clin. 2013;63:107-17)。
Bach博士说：“我绝对支持工作组在评估基本健康保险受益项目方面所起到的作用，但我认为鉴于现在他们手握制定强制政策的权力，他们的工作方式也需要升级了。”
