大量的假阳性结果及潜在的过度诊疗，让肺癌筛查的获益与风险，成为研究者们仍存争议的问题。部分研究者指出，获益与风险的比例可以通过一系列手段来提高，尽管如此，肺癌筛查仍然存在着诸多的问题。本文将着重讲述肺癌筛查的最新进展及对目前尚待解决的问题予以阐述。
依据美国国家肺癌筛查的系列研究显示，与接受常规胸部放射检查的人群相比，接受低剂量CT检查的人群，其肺癌相关死亡的风险要低20%。在文献回顾及模型研究的基础上，美国疾病预防机构建议对于55–80岁之间，每年吸烟30包以上并持续吸烟或在过去15年已戒烟的人群，应每年进行一次肺癌的筛查。
肺癌是全世界与烟草相关性最大的健康问题。每年约有130万的患者死于烟草，其中28%的患者为癌症患者。仅有15%肺癌患者的生存时间超过5年，这主要是由于在诊断时，患者往往已处于晚期。大约有90%的癌症，都是由吸烟引起的，戒烟是目前预防肺癌最有效的方式。尽管在某些发达国家，烟草已不那么盛行，然而，减少因烟草带来的癌症死亡仍需要数十年时间的努力。更值得一提的是在发展中国家，吸烟仍十分风靡，现如今，大约有一半的肺癌，都是在烟民中检测出来的。因此，在癌症的一二级预防中，仍需要加大力度。
肺癌筛查的现状
肺癌筛查，旨在通过早期发现及治疗减少肺癌相关的死亡。在肺癌形成及表现出明显的症状时，往往间隔了数年的时间，而等到有明显身体不适时，患者的肺癌分期往往已经为晚期。之前的研究一直在思考这样一个问题，究竟联合痰液细胞学检查的胸部影像学筛查是否能降低肺癌相关的死亡率，然而，没有有力的统计学数据支撑这一猜想。然而，胸部低剂量CT的引入正在改变着人们对于肺癌筛查的看法：一项单臂的临床研究显示由于48–85% 的肺癌在筛查时常常处于 I期，因此相比在临床上只有30–35% 早期肺癌检出率的患者，他们拥有更多的治疗手段可供选择。
因此，一系列的随机对照研究，开始研究低剂量CT给患者所带来的获益和风险的情况。2011年11月，美国国家肺癌筛查研究 (NLST) 显示相比传统的胸部影像学手段，胸部低剂量CT降低了20%肺癌相关的死亡及6.7%的全因死亡。
一系列的医学指南都采用了NLST研究的建议，其中包括对于胸部低剂量CT高危患者的筛查。 美国国家疾病预防服务机构(USPSTF) 则对胸部低剂量CT给患者所带来的长期获益与风险进行了研究，2013年12月，USPSTF推荐将胸部低剂量CT纳入肺癌筛查，对于55–80岁之间，每年至少吸烟30包以上及已戒烟15年的患者，推荐进行每年一次的肺癌筛查。这项建议发出后，美国将有1000万患者符合肺癌筛查人群特点的要求。
肺癌筛查所带来的好处及风险
在许多国家，尽管肺癌发生的风险仍将持续数十年，但是低剂量CT的引入，将降低肺癌所带来的死亡风险。在美国及欧洲，依据大宗的随机对照研究数据，研究者们评估了肺癌筛查给患者所带来的益处、风险及花费，也制定出了相应的的肺癌筛查指南（见表1）。
表1:低剂量CT纳入肺癌筛查的近期研究

风险预测模型将对能从肺癌筛查中获益的人群，进行优化选择，以使得患者的获益最大化，同时减少过度诊疗的风险。然而，最重要，也是尚未解决的问题：如何减少筛查中因良性肺部结节而造成的假阳性率？尽管少部分欧洲的研究提供了这一问题的答案，然而他们的数据可信度不够高。NELSON研究从其他各项研究中汇总了高质量的研究数据，试图在接下来的数年中为这一问题寻找答案。
与此同时，通过不同方式与手段正在进行的试点研究，也在探索面向大量人群推广筛查项目的可行性。一些有限的证据正在探讨如何基于风险分层进行个体化筛查方案的完善。对于筛查方案其他方面的补充则主要是如何为筛查的参与者，准确提供整个筛查可能带来的潜在风险、危害及筛查者的获益。同时，筛查指南也指出，对于其他潜在的风险，也应该进行仔细监控，这些潜在风险包括：对于肺癌低危人群进行了筛查、筛查影响了患者的生活质量及风险感知。总之，在加强对风险的监控及管理下，应用于肺癌筛查的低剂量CT，应成为全球控制肺癌的重要手段。
The Lancet Respiratory Medicine评论
在美国，由于美国国家肺癌筛查研究 (NLST)的推荐，低剂量CT已经引入了肺癌的筛查，而在欧洲，在国家健康服务机构决议将肺癌筛查计划进行更新以前，研究者们依旧在等待NELSON的研究结果。在The Lancet Respiratory Medicine期刊中, Carlijn van der Aalst 及其同事，回顾了目前我们对于CT 应用于肺癌筛查的认知情况。他们指出了目前尚未回答的关键性的问题，同时对肺癌筛查的系列问题进行了简要补充。这一回顾被纳入了至少7个国家关于肺癌CT筛查的指南当中。
目前，在国家健康服务的框架内，尚无肺癌CT筛查的相关指南。然而，显而易见的是由于我们对肺癌发生风险的评估还不够精确，因此，肺癌筛查的补充内容，将和乳腺癌及结肠癌完全不同，将不仅仅对筛查对象进行年龄及性别分层。风险预测模型在实际使用中并未应用于肺癌筛查。原因如下：
1. 不能获得充足而又精确的数据来运行模型。这些数据，也是作为主要风险影响的因素，包括筛查对象准确且最新的吸烟状况。想要获取数据，也许可以通过初级医疗保健系统或在国家层面上对所有个体分年龄进行干预。初级保健系统数据的不完整及参与者文化和教育水平的差异等，都造成了风险预测模型运行的困难。
2. 造成肺癌筛查风险标准难以确定的另一因素，也是 Carlijn van der Aalst 及其同事在其回顾中没有进行细节阐述的内容是筛查对象。如果肺癌筛查是肺癌死亡的主要影响因素，大量具备肺癌风险的患者将需要进行筛查。有一个充分的证据证明，这些具备肺癌风险的患者，将低于乳腺癌及肠癌筛查的患者，这是由于肺癌患者更多的集中于贫困的社会经济体当中，因此，参与健康干预的人数，比如戒烟及肺癌筛查的人数，就会相对较低，所以，想要增加肺癌筛查参与者的人数，就需要提高肺癌筛查的整体功效。
3. CT的使用及放射服务机构的压力。英国大部分的CT检查仪器主要在繁忙的二线健康服务机构。选择合适的CT检查仪进行筛查成为了需要解决的问题，比如对于偏远的社区，是否能选择移动CT检查仪？这都需要进行调研后给出答案。
4. 能否将戒烟整合进入肺癌筛查的干预中。如果进行每年的筛查是首选的干预办法，那么，是否可以在每次进行筛查时，及时记录及更新患者的吸烟情况，如果患者同意戒烟，那么提供给其必要的帮助戒烟的干预措施。目前，如何将戒烟整合进入肺癌筛查的干预中，仍是尚未解决的问题。 参考文献：1.     Dr Carlijn M van der Aalst, PhD, Kevin ten Haaf, MSc, Prof Harry J de Koning, PhD.Lung cancer screening: latest developments and unanswered questions. The Lancet Respiratory Medicine.Volume 4, No. 9, p749–761, September 2016.2.     John K Fielde, Stephen W Duffy, Anand Devaraj, David R Baldwin. Implementation planning for lung cancer screening: five major challenges. The Lancet Respiratory Medicine.Volume 4, No. 9, p685–687, September 2016.