美国癌症学会(ACS)肺癌筛查指南-2013

　　美国癌症协会（ACS）不建议肺癌风险一般的人群进行肺癌筛查。然而，对烟民等肺癌高危人群提出筛查指南，指出满足以下3项标准的人群需要进行肺癌筛查：
　　1、55-74岁；
　　2、健康状况良好；
　　3、烟龄超过30年，且最近15年内仍然吸烟或已经戒烟。
　　要了解更多的癌症筛查指南，请在ACS网站参见“非小细胞肺癌能早期发现吗？”Lung cancer (non-small cell) 。
　　指南链接：American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer

美国癌症学会(ACS)日前发布指南，支持对部分高危个体采用小剂量CT扫描进行肺癌筛查。这部指南发表在《CA: A Cancer Journal for Clinicians》在线版上(doi: 10.3322/caac.21172)。

指南编撰委员会的Richard Wender博士指出：“能够进行大规模、高质量肺癌筛查的临床医生和治疗中心，应当与年龄55~74岁、有至少30包/年吸烟史、目前仍吸烟或戒烟不足15年、身体相对健康者讨论肺癌筛查问题。”

这部指南围绕NLST(全国肺部筛查试验)中采用的合格标准提出建议。由于获益与风险之间的平衡情况尚不明确，目前不推荐对年龄更小或更大者、一生中烟草暴露时间更短者，以及肺损伤较严重而需要吸氧者进行肺癌筛查。指南作者承认，如果患者的风险接近或超过NLST合格标准中的某一方面，而不符合标准的其他方面，临床医生就需要自己酌情作出判断。

由于公立或私立保险机构很少覆盖首次小剂量CT肺癌筛查，“决定提供筛查的临床医生有责任帮助患者决定是否要自费接受初次筛查，并且帮助患者了解所需支付的金额。鉴于有充分证据表明筛查高危个体可明显降低肺癌死亡率，公立和私立医疗保险机构都应当将高危每年接受(小剂量CT)肺癌筛查的费用纳入赔付范围。”

一方面小剂量CT已被证实可显著降低肺癌死亡风险，而另一方面这项技术无法检出所有的肺癌，也无法确保足够早地检出肺癌以避免肺癌死亡。而且，假如筛查得出假阳性结果，有可能促使患者接受侵入性检查。这部指南还警告称，目前吸烟者不能将筛查视为戒烟的替代品。建议目前吸烟者进行咨询，所有符合每年筛查标准者都应仅在愿意接受每年筛查的风险和费用、年龄不足74岁的前提下作出决定。

这部指南还指出，胸部X线检查不得被用于肺癌筛查。

只要有可能，都应当由小剂量CT筛查方面的专家，以及善于评估、诊断和治疗异常肺部病变的多学科小组，将肺癌筛查作为有序项目中的一部分来加以实施。假如患者强烈希望接受筛查，应将其转至有丰富肺部CT扫描、诊断检查和肺癌手术经验的中心。否则，“肺癌筛查相关风险可能会明显高于在NLST中观察到的风险。”

指南编撰委员会的多名委员披露称与药企存在利益关系。一名承认与器械生产商有关系的委员宣称其工作与这部指南无直接关联。

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By: MARY JO DALES, Internal Medicine News Digital Network

Low-dose CT scans were endorsed for lung cancer screening in select high-risk individuals in guidelines from the American Cancer Society.

"Clinicians with access to high-volume, high-quality lung cancer screening and treatment centers should initiate a discussion about lung cancer screening with patients aged 55 years to 74 years who have at least a 30–pack-year smoking history, currently smoke, or have quit within the past 15 years, and who are in relatively good health," wrote Dr. Richard Wender and the members of the guidelines committee in an article published online in CA: A Cancer Journal for Clinicians (doi: 10.3322/caac.21172).

The recommendations are centered on the eligibility criteria used in the NLST (National Lung Screening Trial). Because of the uncertainty regarding the balance of benefits and harms, low-dose CT screening is not recommended for individuals at younger or older ages, with less lifetime exposure to tobacco smoke, and with sufficiently severe lung damage to require oxygen. The guideline writers acknowledge that clinicians will need to rely on their best judgment in cases when risk seems to approximate or exceed the NLST eligibility criteria in one category but not in another.

Since few government or private insurance programs provide coverage for the initial low-dose CT for lung cancer screening, "clinicians who decide to offer screening bear the responsibility of helping patients determine if they will have to pay for the initial test themselves and to help the patient know how much they will have to pay," according to the guideline writers. "In light of the firm evidence that screening high-risk individuals can substantially reduce death rates from lung cancer, both private and public health care insurers should expand coverage to include the cost of annual (low-dose CT) screening for lung cancer in appropriate high-risk individuals."

The "meaningful use" criteria for electronic health records under the recent HITECH (Health Information Technology for Economic and Clinical Health) Act are likely to improve identification of patients eligible for this screening as clinicians are required to determine the smoking status of more than 50% of their patients who are aged 13 years or older and to track the percentage of patients aged 10 years and older who are current smokers, according to Dr. Wender, chair of the department of family and community medicine, Jefferson Medical College, Philadelphia, and the other guideline writers.

While low-dose CT screening has been shown to substantially reduce the risk of dying of lung cancer, the technology will not detect all lung cancers or all lung cancers in early enough stages to avoid death from lung cancer. Further, a false-positive finding runs the risk of prompting an invasive procedure for incidental findings. The guidelines also warn that current smokers should not view screening as a substitute for smoking cessation. Counseling is recommended for current smokers, and all patients eligible for annual screening should make the decision only if they are willing to accept the risks and costs of annual screening until they reach age 74 years.

The guidelines also note that chest x-rays should not be used for lung cancer screening.

Wherever possible, screening should be performed as part of an organized program at an institution with expertise in low-dose CT screening and a multidisciplinary team skilled in the evaluation, diagnosis, and treatment of abnormal lung lesions. When those options are available but patients strongly wish to be screened, they should be referred to a center that performs a reasonably high volume of lung CT scans, diagnostic tests, and lung cancer surgeries. Otherwise, "the risks of cancer screening may be substantially higher than the observed risks associated with screening in the NLST, and screening is not recommended."

Multiple members of the guideline committee had financial disclosures related to drug manufacturers. The single committee member with ties to a device manufacturer declared his work was not directly related to the article.

CA Cancer J Clin：美国癌症学会2013年肺癌筛查指南

研究要点：

肺癌筛查的主要方式是低剂量CT，而不是胸部X线检查；支持对部分高危个体采用小剂量CT扫描进行肺癌筛查；

能够进行大规模、高质量肺癌筛查的临床医生和治疗中心，应当与年龄55~74岁、有至少30包/年吸烟史、目前仍吸烟或戒烟不足15年、身体相对健康者讨论肺癌筛查问题。

医生应清楚55岁至74岁患者的吸烟状态和吸烟史（表1）。拥有高容量，高品质的肺癌筛查和治疗能力的医学中心应发起对年龄在55岁到74岁，有至少30包/年的吸烟史，目前还在吸烟或在戒烟不足15年，目前还表现的很健康的这部分人群进行肺癌筛查的讨论。讨论的核心内容应包含以下筛查相关的获益、不确定因素和损害。

获益：低密度CT(LDCT)可大幅减少肺癌死亡率。

不足：LDCT难以检出所有肺癌或所有早期肺癌，也并非所有LDCT检出的肺癌患者都可免于肺癌死亡。

损害：假阳性结果出现的机率会很大，需要定期检查，对一些病例，需要侵入式手术确定异常是否肺癌或非肺癌相关性的偶然性发现。少于1000分之1的假阳性结果会因诊断性手术而产生一种主要的并发症。从诊断评估60天内的记录来看，死亡很少且多为肺癌患者。

戒烟辅导仍然是需要引起仍吸烟者临床高度重视的一个优先级的讨论，应告知其患肺癌的风险。筛查不应该被视为戒烟的替代品。对于低剂量CT检查的潜在获益，限制和损害的内容，需要在作出任何肺癌筛查决定之前做出充分的知情并与临床医生共同决策。

1.若有降低肺癌死亡风险的价值、且可容忍LDCT及进一步相关检查所带来的损害和成本，即使这些检查发生率小但并发症和死亡风险不可忽视，则可接受每年LDCT筛查。

2.若认为避免检查引起的高假阳性率结果和较低的并发症风险更为重要，或认为肺癌死亡风险较筛查并发症死亡风险高很多，则可拒绝LDCT筛查。

医师不应与不符合上述标准的患者讨论LDCT肺癌筛查。若需要进行肺癌筛查，则应适时通知患者，对于标准年龄范围以外（年龄过大或过小）和/或烟草暴露时间少于标准和/或肺损伤严重至需要补氧（或其他健康相关NLST暴露标准）的患者而言，其筛查获益与损害有太多的不确定性，因此不推荐此类患者进行筛查。

选择筛查的成人在74岁之前应遵循每年一次LDCT筛查NLST方案。胸部X线射线检查（CXR）不得用于癌症筛查。

American Cancer Society Lung Cancer Screening Guidelines.pdf



不管可能与否，接受肺癌筛查的成人应在有LDCT成熟技术的院所完成有序的筛查项目，并接受多学科专家小组对异常肺损伤的评估、诊断和治疗。若不能接受有序的、经验证的筛查项目，而患者又有强烈的筛查意愿，则最好接受大剂量肺CT扫描，诊断性检查，以及肺癌手术。若不符合上述临床情境，且不能转化为上述临床情境，则癌症筛查的风险较NLST筛查试验中观察到的风险或有实质性的增加，因此不推荐进行筛查。医师应利用自己的专业知识技能帮助甄别患者的临床特征。

同时，很少有政府或商业保险覆盖肺癌LDCT筛查项目。决定提供筛查的临床医生有责任帮助患者决定是否要自费接受初次筛查，并且帮助患者了解所需支付的金额。鉴于有充分证据表明筛查高危个体可明显降低肺癌死亡率，公立和私立医疗保险机构都应当将高危每年接受(小剂量CT)肺癌筛查的费用纳入赔付范围。

根据美国肺癌筛查试验的结果，美国癌症协会（ACS）制定了肺癌筛查指南（具体内容：2013 ACS 肺癌筛查指南)，并在线发表于2013年1月的《CA Cancer J Clin》。那么，我们该如何遵循这项指南呢？近日，美国医疗保健研究与质量局AHRQ(The Agency for Healthcare Research and Quality)撰文详细解读了这项指南，以下是具体内容：

医生应清楚55岁至74岁患者的吸烟状态和吸烟史（表1）。拥有高容量，高品质的肺癌筛查和治疗能力的医学中心应发起对年龄在55岁到74岁，有至少30包/年的吸烟史，目前还在吸烟或在戒烟不足15年，目前还表现的很健康的这部分人群进行肺癌筛查的讨论。讨论的核心内容应包含以下筛查相关的获益、不确定因素和损害。

美国肺癌筛查入选标准(表1)

☆ 获益：低密度CT(LDCT)可大幅减少肺癌死亡率。

☆ 不足：LDCT难以检出所有肺癌或所有早期肺癌，也并非所有LDCT检出的肺癌患者都可免于肺癌死亡。

☆ 损害：假阳性结果出现的机率会很大，需要定期检查，对一些病例，需要侵入式手术确定异常是否肺癌或非肺癌相关性的偶然性发现。少于1000分之1的假阳性结果会因诊断性手术而产生一种主要的并发症。从诊断评估60天内的记录来看，死亡很少且多为肺癌患者。

☆ 戒烟辅导仍然是需要引起仍吸烟者临床高度重视的一个优先级的讨论，应告知其患肺癌的风险。筛查不应该被视为戒烟的替代品。

☆ 对于低剂量CT检查的潜在获益，限制和损害的内容，需要在作出任何肺癌筛查决定之前做出充分的知情并与临床医生共同决策。

○若有降低肺癌死亡风险的价值、且可容忍LDCT及进一步相关检查所带来的损害和成本，即使这些检查发生率小但并发症和死亡风险不可忽视，则可接受每年LDCT筛查。

○若认为避免检查引起的高假阳性率结果和较低的并发症风险更为重要，或认为肺癌死亡风险较筛查并发症死亡风险高很多，则可拒绝LDCT筛查。

☆ 医师不应与不符合上述标准的患者讨论LDCT肺癌筛查。若需要进行肺癌筛查，则应适时通知患者，对于标准年龄范围以外（年龄过大或过小）和/或烟草暴露时间少于标准和/或肺损伤严重至需要补氧（或其他健康相关NLST暴露标准）的患者而言，其筛查获益与损害有太多的不确定性，因此不推荐此类患者进行筛查。

☆ 选择筛查的成人在74岁之前应遵循每年一次LDCT筛查NLST方案。

☆ CXR不应用于癌症筛查

☆ 不管可能与否，接受肺癌筛查的成人应在有LDCT成熟技术的院所完成有序的筛查项目，并接受多学科专家小组对异常肺损伤的评估、诊断和治疗。若不能接受有序的、经验证的筛查项目，而患者又有强烈的筛查意愿，则最好接受大剂量肺CT扫描，诊断性检查，以及肺癌手术。若不符合上述临床情境，且不能转化为上述临床情境，则癌症筛查的风险较NLST筛查试验中观察到的风险或有实质性的增加，因此不推荐进行筛查。医师应利用自己的专业知识技能帮助甄别患者的临床特征。

☆ 同时，很少有政府或商业保险覆盖肺癌LDCT筛查项目。如果患者自愿为肺癌筛查付费，医师有责任帮助患者了解付费的数目。有充分证据证实高风险个人筛查可实质性减少肺癌死亡率，在此前提下，商业健康保险和公共健康保险都应将有指征的高风险个体进行每年一次LDCT肺癌筛查的成本纳入保险范围。

编译自：American Cancer Society lung cancer screening guidelines.The Agency for Healthcare Research and Quality，2013.

为什么在如此多的证据面前，肺癌筛查的开展仍然争议不断？ 在肯定肺癌筛查对于发现早期病变、降低肺癌死亡率等方面具有重要意义的同时，人们也应该看到，筛查仍存在诸多问题有待完善，主要是用什么筛、谁来筛以及筛查谁？




筛查工具




从技术层面看，低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）的阳性检测率是胸部X 线的3倍（24.2 ％ 与6.9 ％）。然而，在初步筛查为阳性的病例中，LDCT 的假阳性率高达96.4％，绝大多数假阳性结果是因为存在良性肺内淋巴结或非钙化肉芽肿病变。美国梅奥肺癌筛查计划和丹麦肺癌筛查研究也都曾报道，采用LDCT 筛查肺癌可能存在过度诊断的问题。




2012 年5 月《美国医学学会杂志》（JAMA）上发表一篇综述，系统评价了CT 筛查肺癌的优缺点。该文章指出，尽管LDCT 筛查的优点很明确，但也存在一些不可避免的缺点，如多次CT 扫描增加患者的辐射暴露，CT 诊断的假阳性结果潜在过度诊断和过度治疗，以及可能增加患者的心理负担或经济负担等。因此，进一步提高螺旋CT 的分辨率、提高筛查的准确性、降低假阳性带来的系列问题是从技术层面完善肺癌筛查的核心任务。




也有研究将正电子发射计算机体层扫描（PET）与LDCT 联合进行早期肺癌的筛查。尽管这两种技术联合可以显著降低假阳性率、减少不必要的创伤性检查，但显而易见的缺点是高经济成本使得PET 不可能成为临床实践中肺癌筛查的主要技术手段，尤其在中国等低水平医疗保障的国家显然是不可行的。




筛查主体




无论影像学技术如何发展，最终对检测结果进行判断、决定是否进一步实施有创检查或治疗的仍然是“人”。因此，实施肺癌筛查的人员素质对于保障高质量的筛查具有无可替代的作用。




国际肺癌研究协会（IASLC）在关于肺癌筛查的声明指出：未来实施筛查项目的一个关键因素是必须有一支训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队。在这个团队中，不仅要有具有丰富影像诊断学经验的放射科医生，更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科以及影像科等多学科医生的密切合作。这个团队不仅要对LDCT 发现的肺部结节的性质进行准确的判断， 还要针对不同结节的特征提出合理的随访频率和随访时限，更重要的是对采取有创干预的时机以及干预手段做出重要决策。




这些问题关乎筛查的准确性，也关乎筛查带来的卫生经济学问题。同时，筛查团队对结节性质判断的信心以及对待筛查结果的态度，对于患者的心理恐慌程度也有非常重要的影响。为此，专家强调应该建立特定的CT 筛查机构，通过相对固定的、高素质的筛查团队确保筛查的稳定性。但是，目前这种专门的筛查机构在全世界还非常少见。




筛查对象




肺癌筛查中饱受争议的一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题，筛查项目需要巨大的经费。以NLST 研究为例，每320 次LDCT 检查仅能筛查出1 例肺癌，这种巨大的费用支出是惊人的。即使在美国这样的发达国家，开展肺癌筛查也存在卫生经济学效益层面是否可行的争议，更何况在我国。




提高肺癌筛查的卫生经济学效益的一个重要措施就是合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例。目前开展或完成的几项大规模筛查研究都选择“高危人群”，但是在不同的研究中，高危人群的定义又不尽相同。




☆ NLST 定义的高危人群：年龄55 ～ 74 岁，吸烟史≥ 30包年，戒烟不超过15 年。




☆ I-ELCAP 定义的高危人群： 年龄≥ 40 岁， 吸烟史≥ 10 包年，戒烟不超过15 年，或有被动吸烟史、职业暴露史（石棉、铍、铀或氡）。

要点：

• 肺癌筛查的主要方式是低剂量CT，而不是胸部X线检查；支持对部分高危个体采用小剂量CT扫描进行肺癌筛查；

• 能够进行大规模、高质量肺癌筛查的临床医生和治疗中心，应当与年龄55~74岁、有至少30包/年吸烟史、目前仍吸烟或戒烟不足15年、身体相对健康者讨论肺癌筛查问题。
  

医生应清楚55岁至74岁患者的吸烟状态和吸烟史（表1）。拥有高容量，高品质的肺癌筛查和治疗能力的医学中心应发起对年龄在55岁到74岁，有至少30包/年的吸烟史，目前还在吸烟或在戒烟不足15年，目前还表现的很健康的这部分人群进行肺癌筛查的讨论。讨论的核心内容应包含以下筛查相关的获益、不确定因素和损害。



获益：低密度CT(LDCT)可大幅减少肺癌死亡率。
不足：LDCT难以检出所有肺癌或所有早期肺癌，也并非所有LDCT检出的肺癌患者都可免于肺癌死亡。
损害：假阳性结果出现的机率会很大，需要定期检查，对一些病例，需要侵入式手术确定异常是否肺癌或非肺癌相关性的偶然性发现。少于1000分之1的假阳性结果会因诊断性手术而产生一种主要的并发症。从诊断评估60天内的记录来看，死亡很少且多为肺癌患者。

戒烟辅导仍然是需要引起仍吸烟者临床高度重视的一个优先级的讨论，应告知其患肺癌的风险。筛查不应该被视为戒烟的替代品。对于低剂量CT检查的潜在获益，限制和损害的内容，需要在作出任何肺癌筛查决定之前做出充分的知情并与临床医生共同决策。

○若有降低肺癌死亡风险的价值、且可容忍LDCT及进一步相关检查所带来的损害和成本，即使这些检查发生率小但并发症和死亡风险不可忽视，则可接受每年LDCT筛查。

○若认为避免检查引起的高假阳性率结果和较低的并发症风险更为重要，或认为肺癌死亡风险较筛查并发症死亡风险高很多，则可拒绝LDCT筛查。

医师不应与不符合上述标准的患者讨论LDCT肺癌筛查。若需要进行肺癌筛查，则应适时通知患者，对于标准年龄范围以外（年龄过大或过小）和/或烟草暴露时间少于标准和/或肺损伤严重至需要补氧（或其他健康相关NLST暴露标准）的患者而言，其筛查获益与损害有太多的不确定性，因此不推荐此类患者进行筛查。

选择筛查的成人在74岁之前应遵循每年一次LDCT筛查NLST方案。胸部X线射线检查（CXR）不得用于癌症筛查。

不管可能与否，接受肺癌筛查的成人应在有LDCT成熟技术的院所完成有序的筛查项目，并接受多学科专家小组对异常肺损伤的评估、诊断和治疗。若不能接受有序的、经验证的筛查项目，而患者又有强烈的筛查意愿，则最好接受大剂量肺CT扫描，诊断性检查，以及肺癌手术。若不符合上述临床情境，且不能转化为上述临床情境，则癌症筛查的风险较NLST筛查试验中观察到的风险或有实质性的增加，因此不推荐进行筛查。医师应利用自己的专业知识技能帮助甄别患者的临床特征。

同时，很少有政府或商业保险覆盖肺癌LDCT筛查项目。决定提供筛查的临床医生有责任帮助患者决定是否要自费接受初次筛查，并且帮助患者了解所需支付的金额。鉴于有充分证据表明筛查高危个体可明显降低肺癌死亡率，公立和私立医疗保险机构都应当将高危每年接受(小剂量CT)肺癌筛查的费用纳入赔付范围。
信源地址：http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21172/full

肺癌筛查的主要方式是低剂量CT，而不是胸部X线检查；支持对部分高危个体采用小剂量CT扫描进行肺癌筛查；
能够进行大规模、高质量肺癌筛查的临床医生和治疗中心，应当与年龄55~74岁、有至少30包/年吸烟史、目前仍吸烟或戒烟不足15年、身体相对健康者讨论肺癌筛查问题。
医生应清楚55岁至74岁患者的吸烟状态和吸烟史。拥有高容量，高品质的肺癌筛查和治疗能力的医学中心应发起对年龄在55岁到74岁，有至少30包/年的吸烟史，目前还在吸烟或在戒烟不足15年，目前还表现的很健康的这部分人群进行肺癌筛查的讨论。讨论的核心内容应包含以下筛查相关的获益、不确定因素和损害。
获益：低密度CT(LDCT)可大幅减少肺癌死亡率。
不足：LDCT难以检出所有肺癌或所有早期肺癌，也并非所有LDCT检出的肺癌患者都可免于肺癌死亡。
损害：假阳性结果出现的机率会很大，需要定期检查，对一些病例，需要侵入式手术确定异常是否肺癌或非肺癌相关性的偶然性发现。少于1000分之1的假阳性结果会因诊断性手术而产生一种主要的并发症。从诊断评估60天内的记录来看，死亡很少且多为肺癌患者。
戒烟辅导仍然是需要引起仍吸烟者临床高度重视的一个优先级的讨论，应告知其患肺癌的风险。筛查不应该被视为戒烟的替代品。对于低剂量CT检查的潜在获益，限制和损害的内容，需要在作出任何肺癌筛查决定之前做出充分的知情并与临床医生共同决策。
若有降低肺癌死亡风险的价值、且可容忍LDCT及进一步相关检查所带来的损害和成本，即使这些检查发生率小但并发症和死亡风险不可忽视，则可接受每年LDCT筛查。
若认为避免检查引起的高假阳性率结果和较低的并发症风险更为重要，或认为肺癌死亡风险较筛查并发症死亡风险高很多，则可拒绝LDCT筛查。
医师不应与不符合上述标准的患者讨论LDCT肺癌筛查。若需要进行肺癌筛查，则应适时通知患者，对于标准年龄范围以外（年龄过大或过小）和/或烟草暴露时间少于标准和/或肺损伤严重至需要补氧（或其他健康相关NLST暴露标准）的患者而言，其筛查获益与损害有太多的不确定性，因此不推荐此类患者进行筛查。
选择筛查的成人在74岁之前应遵循每年一次LDCT筛查NLST方案。胸部X线射线检查（CXR）不得用于癌症筛查。
不管可能与否，接受肺癌筛查的成人应在有LDCT成熟技术的院所完成有序的筛查项目，并接受多学科专家小组对异常肺损伤的评估、诊断和治疗。若不能接受有序的、经验证的筛查项目，而患者又有强烈的筛查意愿，则最好接受大剂量肺CT扫描，诊断性检查，以及肺癌手术。若不符合上述临床情境，且不能转化为上述临床情境，则癌症筛查的风险较NLST筛查试验中观察到的风险或有实质性的增加，因此不推荐进行筛查。医师应利用自己的专业知识技能帮助甄别患者的临床特征。
同时，很少有政府或商业保险覆盖肺癌LDCT筛查项目。决定提供筛查的临床医生有责任帮助患者决定是否要自费接受初次筛查，并且帮助患者了解所需支付的金额。鉴于有充分证据表明筛查高危个体可明显降低肺癌死亡率，公立和私立医疗保险机构都应当将高危每年接受(小剂量CT)肺癌筛查的费用纳入赔付范围。