对于目前或过去吸烟者的肺癌筛查，经过改良的标准似乎比目前推荐的标准更为准确。
加拿大布鲁克大学的Martin C. Tammemägi博士及其同事报告称，一项涉及28,288例受试者数据的事后统计学分析显示，与美国全国性肺癌筛查试验(NLST)标准相比，前列腺、肺、结直肠和卵巢(PLCO)癌筛查试验所用的标准多识别出了81例肺癌患者，6年内可多挽救12条生命。改良后的PLCO标准的敏感性显著高于NLST标准(83% vs. 71%)，阳性预测值也更高(4% vs. 3.4%)，并且特异性相当(均为6%)。采用PLCO标准可以少遗漏41%的肺癌患者(N. Engl. J. Med. 2013;368:728-36)。
美国癌症学会以及多家其他组织推荐采用NLST标准或其他版本的标准来识别可能受益于小剂量CT成像筛查的肺癌高危人群。采用NLST标准可以将肺癌导致的死亡减少20%(N. Engl. J. Med. 2011;365:395-409)。危险因素包括年龄介于55~74岁，≥30包/年的吸烟史，戒烟不足15年。
PLCO标准则增加了被NLST排除在外的一些危险因素，比如受教育水平(反映社会经济状况)，体重指数(BMI)，肺癌家族史，慢性阻塞性肺病，3年内胸部摄片，吸烟史不仅包括每年包数还考虑烟龄长短。由于比较复杂，PLCO模型用起来可能比较麻烦。可点击此处下载Tammemägi博士报告中采用PLCO标准计算现在或过去吸烟者6年肺癌风险的电子表格。
PLCO试验的中位随访期为9年，比NLST试验6年的中位随访期更长。研究者调整了PLCO标准使其可以直接用于NLST的患者，缩短PLCO随访期后就可以比较每项试验各14,144例受试者的数据。基于PLCO试验80,375例受试者的数据，研究者制定并确证了改良PLCO模型。
Tammemägi博士报告称，在根据PLCO标准不符合筛查条件的人群中，只有0.5%出现了肺癌，这一比例显著低于依照NLST标准被排除在筛查范围外但之后又患上了肺癌的患者比例(0.85%)。总的来说，在由678例肺癌患者组成的总队列中，改良PLCO标准比NLST标准多识别出了12%的肺癌患者。改良PLCO标准只遗漏了115例肺癌，而NLST标准遗漏了196例。
在PLCO模型中，年龄越大、黑人(相对于白人)、社会经济状况越差、BMI越低、自我报告慢性阻塞性肺病病史、有肺癌家族史、目前仍然吸烟、每天吸烟量越大、烟龄越长、戒烟距今的时间越短(如果不再吸烟)，那么目前或过去吸烟者罹患肺癌的风险就越大。
Tammemägi博士建议，前瞻性研究应该在不同人群中以及临床和公共卫生环境下对改良PLCO标准进行评估。将来还可以在模型中增加更多的危险因素以提高其预测准确性。
PLCO标准可筛查出更多的肺癌患者
美国癌症学会以及多家其他组织推荐采用NLST标准或其他版本的标准来识别可能受益于小剂量CT成像筛查的肺癌高危人群。采用NLST标准可以将肺癌导致的死亡减少20%(N. Engl. J. Med. 2011;365:395-409)。危险因素包括年龄介于55~74岁，≥30包/年的吸烟史，戒烟不足15年。
PLCO标准则增加了被NLST排除在外的一些危险因素，比如受教育水平(反映社会经济状况)，体重指数(BMI)，肺癌家族史，慢性阻塞性肺病，3年内胸部摄片，吸烟史不仅包括每年包数还考虑烟龄长短。由于比较复杂，PLCO模型用起来可能比较麻烦。可点击此处下载Tammem最椀娀士报告中采用PLCO标准计算现在或过去吸烟者6年肺癌风险的电子表格。
PLCO试验的中位随访期为9年，比NLST试验6年的中位随访期更长。研究者调整了PLCO标准使其可以直接用于NLST的患者，缩短PLCO随访期后就可以比较每项试验各14,144例受试者的数据。基于PLCO试验80,375例受试者的数据，研究者制定并确证了改良PLCO模型。
Tammem最椀娀士报告称，在根据PLCO标准不符合筛查条件的人群中，只有0.5%出现了肺癌，这一比例显著低于依照NLST标准被排除在筛查范围外但之后又患上了肺癌的患者比例(0.85%)。总的来说，在由678例肺癌患者组成的总队列中，改良PLCO标准比NLST标准多识别出了12%的肺癌患者。改良PLCO标准只遗漏了115例肺癌，而NLST标准遗漏了196例。
在PLCO模型中，年龄越大、黑人(相对于白人)、社会经济状况越差、BMI越低、自我报告慢性阻塞性肺病病史、有肺癌家族史、目前仍然吸烟、每天吸烟量越大、烟龄越长、戒烟距今的时间越短(如果不再吸烟)，那么目前或过去吸烟者罹患肺癌的风险就越大。
Tammem最椀娀士建议，前瞻性研究应该在不同人群中以及临床和公共卫生环境下对改良PLCO标准进行评估。将来还可以在模型中增加更多的危险因素以提高其预测准确性。
Tammem最椀娀士声明无相关经济利益冲突。
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By: SHERRY BOSCHERT, Internal Medicine News Digital Network
Modified criteria for screening current or former smokers for lung cancer appeared to be more accurate than currently recommended criteria.
In a post hoc statistical analysis of data on 28,288 people, a version of the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial criteria identified 81 more lung cancers and would have saved an additional 12 lives over a 6-year period, compared with the National Lung Screening Trial (NLST) criteria, Martin C. Tammem最椀, Ph.D., and his associates reported.
The modified PLCO criteria were significantly more sensitive than the NLST criteria (83% vs. 71%, respectively) and had a better positive predictive value (4% vs. 3.4%) with no loss of specificity (62% each). Use of the PLCO criteria would have missed 41% fewer cancers, reported Dr. Tammem最椀 of Brock University, St. Catharines, Ont. (N. Engl. J. Med. 2013;368:728-36).
The American Cancer Society and several other organizations recommend using the NLST criteria, or a version of the criteria, to identify people at high risk of lung cancer who might benefit from screening with low-dose CT imaging. Using the NLST criteria would reduce deaths from lung cancer by 20% (N. Engl. J. Med. 2011;365:395-409). Risk factors include an age between 55 and 74 years, at least a 30 pack-year history of smoking, and no more than 15 years since quitting smoking.
The PLCO criteria added risk factors excluded in the NLST, such as education level (as a proxy for socioeconomic status); body mass index; a family history of lung cancer; chronic obstructive pulmonary disease; chest x-ray within the last 3 years; and not only a history of smoking in pack-years but also the duration of smoking. The PLCO model can be cumbersome to apply because it uses complicated modeling procedures. A spreadsheet for calculating the 6-year risk for lung cancer in a current or former smoker using the PLCO criteria in Dr. Tammem最椀’s report can be downloaded here.
The PLCO trial followed patients for a median of 9 years, longer than the median 6-year follow-up in the NLST. The investigators modified the PLCO criteria so that it was directly applicable to patients in the NLST and truncated PLCO follow-up so that they could compare data on 14,144 people in each of the studies. The modified PLCO model was developed and validated using data on 80,375 people in the PLCO trial.
Among people who did not qualify for screening under PLCO criteria, 0.5% developed lung cancer, a significantly smaller proportion than the 0.85% of patients excluded from screening under NLST criteria who then developed lung cancer, Dr. Tammem最椀 reported. Overall, the modified PLCO criteria identified 12% more of the 678 lung cancers in the total cohort than did NLST criteria. The modified PLCO criteria missed 115 lung cancers; the NLST criteria missed 196.
In the PLCO model, current or former smokers were more likely to develop lung cancer with increasing age; black vs. white race; lower socioeconomic status; lower BMI, self-reported history of chronic obstructive pulmonary disease; family history of lung cancer; current smoking; increasing number of cigarettes smoked per day; duration of smoking; and shorter time since quitting, if no longer smoking.
Prospective studies should evaluate the modified PLCO criteria in different populations and clinical and public health settings, Dr. Tammem最椀 suggested. Additional risk factors may be added to the model in the future to enhance its predictive accuracy.
研究者发现，一条不同于业界当前推荐的肺癌筛查患者选择标准，可以较前者发现更多的肺癌患者。
基于PLCO研究（前列腺、肺、结直肠、卵巢研究）所得出的肺癌筛查患者选择标准，Martin Tammemagi等人进行了进一步的改良，根据这位来自安大略省圣凯瑟琳市布拉克大学的理学博士及其同事的报道，这一改良模型相比国家肺癌筛查研究（NLST）中所使用的患者选择标准，不但具有更好的阳性预测值（4%比3.4%，P=0.01），并且在特异性上也毫不逊色。
在二月份第21期的新英格兰医学杂志中，他们写到：“PLCO标准比NLST标准在肺癌预测能力上具有巨大的优势，应在低剂量CT筛查中将其进一步转化，以提供更有效的患者选择、带来更高的成本效益比、并挽救更多的生命”。
NLST研究结果显示低剂量CT肺癌筛查降低了20%的肺癌病死率。一些医师团体，包括美国癌症协会，已经开始按照这一研究的患者选择标准——55到74岁、至少吸烟达30包年、仍在吸烟或刚刚在过去15年内开始戒烟——来推荐其患者进行肺癌筛查。
但有些专家认为，以上这些因素仍然将许多具有肺癌发病风险的患者踢出了肺癌筛查的大门。
医学博士Dan Raz来自加利福尼亚州杜阿尔特市希望之城医院，同时也是该医院肺癌和胸部肿瘤项目的外科部主任，他对“今日医页”说到：“毫无疑问，NLST并不是基于科学事实来建立筛查的患者选择标准，更多的是为了争取得到阳性结果”，“因此这并不意味着肺癌筛查的开展应该到此为止。”
因此有些研究者认为在患者选择中纳入更多的风险因子将有助于发现更多可能的肺癌患者。PLCO研究所作的正是如此：在吸烟史、吸烟持续时间、戒烟时间以外，加入了诸如受教育水平、肺癌家族史、COPD史等风险因素。
研究者认为这一研究成果有良好的预测判别度，但多少有些“尾大不掉”——因此他们将其进一步改良，并进一步应用到NLST研究的数据分析中。
他们发现这一改良PLCO标准仍然保持了良好的预测判别度——对照组吸烟者的曲线下面积为0.803，干预组吸烟者的曲线下面积为0.797。
相比NLST标准，他们发现新PLCO标准显著提高了肺癌检测的敏感性（83%比71%，P<0.001），也带来了更好的阳性预测值。
并且这些成功并没有以牺牲特异性为代价（分别为62.9%和62.7%）。
新的PLCO标准多发现了81例最终发生肺癌的患者，而他们并不在NLST标准的筛查之列。研究者强调，根据新PLCO标准可以减少错失41.3%的肺癌患者。
Raz说到“PLCO 得出的改良模型是为改善甄别患者肺癌风险迈出的至关重要的一步，这使得我们可以以一种更有效的方式对具有肺癌风险的患者进行筛查”。
他进一步补充到，其研究的顺利开展得益于国家综合癌症网对肺癌筛查的建议，这一建议放低了对吸烟的要求（从30包年降低至20包年），并对具有职业暴露史或明显家族史等额外风险因素患者的筛查年龄由55岁放宽至50岁。
Raz还说，美国预防服务工作组正在评估肺癌筛查指南，其部分官方推荐意见将可能对NLST所设立的标准加以体现。
然而，他说：“来自如ELCAP等其他筛查研究的数据…将十分有助于拓宽界定肺癌风险的标准，使得我们可以更加有效地开展筛查”。
肺癌低剂量CT筛查是利是弊?
从全国肺癌筛查试验（NLST）的数据进行分析发现，通过低剂量计算机断层扫描筛查出的所有肺癌患者中18%以上都是慢性的，对于癌症的某亚型这一比例更高。尽管这明显涉及到筛查的潜在危害，但是美国预防服务工作组最近通过了对高危人群的一项筛查方案。
这项新的研究，由Edward F.Patz Jr教授（就职于位于北卡罗来纳州的达勒姆，杜克大学医学中心）带领，出版在12月份的JAMA内科医学杂志上。这项分析包括NLST试验涉及的53452例患者的结果，包括至少有30年吸烟史试验组。该项研究发现，在该NLST组的1089例肺癌患者中进行低剂量CT检测，其中过度诊断病例的概率为18.5％。
特别在非小细胞肺癌（NSCLC）的病例中，过度诊断的概率为22.5％。最令人震惊的是，支气管肺癌过度诊断的概率为78.9％。NLST最初的分析，发现通过低剂量CT与胸部X线相比对肺癌死亡率有20%的降低，确定了每320例患者需要进行筛查来预防1例癌症死亡；这一分析表明在这320例需要进行筛查预防1例死亡的患者中，将会有1.38例出现过度诊断。
过度诊断基本上意味着，通过筛查发现1例癌症是如此缓慢以至于该项治疗很可能不需要，这表示在筛查方案的成本效益分析中出现了一个显著的危害。在最近的关于筛查方案的USPSTF建议中，工作组指出低剂量CT有非常高的假阳性率（超过95%）但是，工作组提示的筛查检测癌症只有10%～12%出现过度诊断。
低剂量CT筛查发现一个惰性肿瘤可能会导致浸润性的和毒性的治疗，这种治疗原本是没有必要的，但是惰性肿瘤基本上不可能一眼就与其它区分开来。而且即使有方法去纠正这个被发展的问题，但是给患者解释肺癌不需要治疗对于医生来说仍然是很棘手的问题。
这项新研究的作者指出，这一特殊的模式只包括三个年度的筛查和总共约7年的随访。“因此，以终身随访情况为基础，真正的过度诊断评估，一定要慎重对待，”这些研究者们认为。“在未来，一旦有更好的生物标志物和影像学技术去预测肺癌诊断的个体，将会有或多或少的侵袭性疾病，我们可以优化治疗方案的选择，并且使大规模筛查方案变得更有价值。”
