慢性支气管炎、肺气肿与COPD
一、病因
二、临床表现——咳痰喘+进行性呼吸困难
COPD病程分期
（1）急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重） 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。
（2）稳定期 则指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。
三、辅助检查
项目 | 临床意义 | |
血象 | 细菌感染 | WBC、核左移、中性粒细胞比例增多 |
喘息型病人 | 嗜酸性粒细胞增高 | |
血气分析 | 阻塞性肺气肿感染加重时，还可有PaO2↓、PaCO2↑ | |
X线检查 | 早期 | 无变化 |
肺气肿 | 两肺透亮度增加，肋间隙增宽 | |
肺功能 | 判断气流受限的主要客观指标，第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值↓，残气容积、残气容积占肺总量百分比↑ | |
痰检 | 可确定病原菌，涂片可见破坏的杯状细胞及中性粒细胞 | |
四、治疗原则★
急性期 | 稳定期 | |
氧疗 | 鼻导管、低流量（1～2L/min）低浓度28～30% | 低流量吸氧1～2L/min，吸氧时间＞15h/d |
抗炎 | 最重要 | 一般不用 |
支气管舒张剂 | 糖皮质激素 | 沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等；茶碱类；糖皮质激素 |
其他 | 机械通气、补充液体和电解质等 | 戒烟，脱离污染环境；祛痰药，康复治疗锻炼 |
镇咳 | 老人，体弱多痰者禁用中枢性镇咳剂（可待因增加气道分泌物）→加重阻塞 | 必要时可用 |
五、护理问题
气体交换受损 | 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、通气/血流比例失调致通气和换气功能障碍有关 |
活动无耐力 | 与肺功能下降引起慢性缺氧、活动时供氧不足有关 |
清理呼吸道无效 | 与呼吸道分泌物增多、黏稠及支气管痉挛有关 |
营养失调：低于机体需要量 | 与呼吸道感染致消耗增加而摄入不足有关 |
潜在并发症 | 自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭 |
六、护理措施★
观察病情 | 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，监测水电解质、酸碱平衡等 | |
药物治疗 | 感染 | 遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察效果及不良反应 |
雾化 | 痰液较多或年老体弱、无力咳痰者 | |
吸氧 | 持续低流量给氧，流量1～2L/min。每天氧疗时间不少于15h | |
饮食 | 给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品。保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释 | |
缓解期 | 注意全身运动锻炼 | |
协助病人呼吸训练，改善呼吸状态 | 缩唇呼气 | 作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出 | |
腹式呼吸 | 体位 | 立位、平卧位、半卧位最适宜 | |
方法 | 鼻吸气，口呼气，呼吸缓慢而均匀，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，病人可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度 | ||
呼/吸比 | 2：1～3：1，每日训练2次，每次10～15min | ||
心理 | 沟通，疏导其心理压力 | ||
七、健康教育（了解）
1.介绍COPD情况，积极预防
2.治疗和锻炼必须持之以恒，避免诱因
3.向病人及家属宣传饮食治疗的意义和原则
4.教会病人呼吸运动锻炼技术、家庭氧疗技术等
5.指导病人及其家属家庭氧疗的方法
6.教会病人自我监测病情的方法
（一） 典型表现是在慢性支气管炎或长期吸烟（通常用吸烟指数表示，即吸烟支数／天、吸烟年数， ＞300）的基础上，出现了逐渐加重的劳力性呼吸困难。
（二） 早期体检仅有气促、呼气延长。明显肺气肿时，可见胸廓前后径增大，呈桶状，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长等肺气肿征；可见杵状指：有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。
（一） X线检查 可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。
（二） 心电图可见肢导联低电压。
（三） 肺功能检查
① 第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜60%。②
② 残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RV／TLC%）增加（36％～45％为轻度，46％～55％为中度，＞56%为重度）。
③ 最大通气量（MVV）低干预计值的80％。
（四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（PaO2）下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。
（一） 有慢性支气管炎病史和/或吸烟指数＞300。
（二） 临床表现有劳力性气促，呼吸困难、呼气延长及肺气肿征。
（三） 具有上述X线和/或肺功能检查表现者。
（一） 临床缓解期
1． 戒烟。
2． 长期氧疗：鼻导管法1.5～2.5L／m，15h／d。
3． 因人而异地坚持体力，耐寒能力（洗脸/脚或淋浴，坚持先冷水后热水，逐步延长冷水浴时间，最后过渡到常年完全冷水浴）及呼吸肌功能（即胸腹联合缓慢深大吸气后，缩唇并用力吹气）锻炼。
4． 中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。
（二） 急性加重期
1. 抗生素：原则上仅用于急性加重者。一线抗生素为复方新诺明，氨苄青霉素、大环内酯类，第一、二代头抱菌素。喹诺酮类等。
2. 祛痰剂：常用药物有复方甘草片合剂，氯化铵合剂；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸，α-糜蛋自酶；或中药。
3. 支气管扩张剂：口服氨茶碱和/或特布他林（博利康尼）；或吸人溴化异丙托品（爱喘乐）与喘乐宁，2喷/次，交替使用，根据症状决定间隔时间。
4. 糖皮质激素：仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。
5. 呼吸兴奋剂仅用于重症Ⅱ型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。
6. 长期家庭氧疗：鼻导管法1.5～2.5L／m， 12～15h／d。
（三） 外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。
主要用于急性加重期及迁延期一、治愈 主要症状体征完全缓解。二、好转 主要症状明显缓解。三、未愈 主要症状无明显缓解或加重。
