慢支-肺气肿-肺心病
由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺结构、功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，以致右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰的心脏病。
一、病因
以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，约占80%～90%
二、临床表现
肺、心功能代偿期 | ★肺、心功能失代偿期 | |
症状 | 原发病表现即慢支+阻塞性肺气肿的症状 | 呼衰（呼困加重， 加重时出现神志恍惚、谵妄、躁动、抽搐、生理反射迟钝等肺性脑病的表现）右心衰症状：气促，食欲不振，恶心，少尿等 |
肺、心功能代偿期 | ★肺、心功能失代偿期 | |
体征 | ①肺气肿征； ②下肢轻微浮肿 ③P2亢进，肺A高压征④发绀 ⑤颈静脉充盈 | 呼衰：明显发绀；球结膜充血、水肿，颅内压增高表现，病理反射出现 |
临床表现——并发症
肺性脑病 | 呼衰所致缺氧、二氧化碳潴留，而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。是肺心病首要死因 |
酸碱失衡及电解质紊乱 | 最常见呼吸性酸中毒 |
心律失常 | 房性心律失常，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性 |
其他 | 消化道出血；感染性休克；弥散性血管内凝血；多脏器功能衰竭（MOF）等 |
三、辅助检查
项目 | 意义 |
X线检查 | 肺动脉高压、“残根”征、右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据 |
血液检查 | 红细胞及血红蛋白可升高 |
血气分析 | 低氧血症和（或）高碳酸血症，如PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭 |
心电图 | 表现为右心室肥大、肺型P波等 |
超声心动 | 可直接观察肺动脉干和右心房增大，以诊断肺心病 |
四、治疗原则★——治肺为本，治心为辅
急性加重期 | 积极控制感染；畅通呼吸道；改善呼吸；纠正缺氧和CO2潴留，纠正呼衰、心衰 | ||
控制感染 | 急性呼吸道感染是诱发肺心病失代偿和病情加重的重要因素。关键 | ||
氧疗 | 通畅呼吸道 | 改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留 | |
浓度 | 低浓度、低流量持续给氧，流量1～2L/ min，24小时持续不间断吸氧 | ||
控制心衰 | 利尿剂 | 减少血容量，减轻右心负荷 | |
小剂量、间歇使用作用轻的利尿剂（双克） | |||
避免大剂量使用导致血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。 | |||
洋地黄 | 感染控制，呼衰好转，利尿剂效差，心衰不能纠正 | ||
效快、排泄快的药物 | |||
剂量小1/2～2/3的量 | |||
注意纠正缺氧，低钾，心率快慢不作衡量疗效指征 | |||
硝酸甘油，减轻前后负荷，降低心肌耗氧——附加 | |||
缓解期的治疗
提高免疫力+氧疗+加强营养+避免诱因
五、护理问题
气体交换受损 | 与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关 |
清理呼吸道无效 | 与呼吸道感染、痰黏稠有关 |
体液过多 | 与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排血量减少有关 |
活动无耐力 | 与肺、心功能不全或缺氧有关 |
睡眠型态紊乱 | 与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关 |
潜在并发症 | 肺性脑病、电解质紊乱 |
六、护理措施★
一般护理 | 鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气 |
吸氧 | 经鼻导管持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%～30%，氧流量1～2L/min，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化 |
水盐摄入 | 水肿的病人宜限制水、盐摄入，准确记录24小时出入液量 |
改善营养 | 摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，少食多餐 |
功能锻炼 | 鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼气等功能锻炼 |
药物护理 | 遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应，警惕呼衰、电解质紊乱的发生，切勿随意使用安眠、镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病 |
睡眠 | 保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声，睡前不要运动 |
七、健康教育（了解）
1.向病人和家属介绍疾病
2.让病人了解吸烟危害，鼓励并指导戒烟
3.避免吸入尘埃、刺激性气体，避免感染，注意保暖
4.指导适当休息，摄取足够的热量、营养、维生素等。
5.指导病人坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，缩唇呼吸法和腹式呼吸法的训练。
6.指导病人合理使用药物和注意观察药物的不良反应，保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗和定期随访。
（一）具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等肺。胸疾病的病史。（二）肺、心功能代偿期①主要是原发病（如慢支，慢阻肺）的症状及体征。②具有肺动脉高压和域右心肥大体征。（三）肺/心功能失代偿期①具有以上表现。②可有下呼吸道感染，Ⅱ型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可见急性肺水肿或全心衰竭）的症状和体征。（四）还可见各种水电解质酸碱失衡，心律失常，上消化道出血，肝／肾损害。休克、多脏器功能损害衰竭等严重并发症的症状和体征。二、检查
（一） X线诊断标准1．右肺下动脉干扩张：①右肺下动脉干横径）15mm；②右肺下动脉干横径与气管横径比值≥1．07；③经动态观察右肺下动脉干横径增宽2mm以上。2．肺动脉段突出度≥3mm。3．中心肺动脉扩张与外周分支纤细形成鲜明对比。4．右前斜位肺动脉圆锥显著凸出，或锥高≥7mm。5．右心室肥大征（心尖圆隆上翘）。凡具有上述五条中任何一条，结合病史，排除其它疾病，可诊断为慢性肺心病。
（二） 心电图诊断标准
1． 主要条件：①额面电轴＞＋180”。②V1—R／S≥1，③V5—R／S≤1。④aVR一R／S或R／Q≥1。⑤V1一V3呈QS，Qr，qr，（除外心梗）。⑥RV1＋SV5＞1．05mv。⑦肺性P波：a.P电压≥2．2mu；b.或P波高尖，电压≥2．0mv且P电轴＞＋80”；c，或肢体导联低电压时P＞1／2R。
2． 次要条件：①肢体导联低电压，②右束支完全性或不完全性传导阻滞。凡具有上述主要条件七条中任何一条，结合病史，排除其它，可诊断为慢性肺心病；具有上述两项次要条件，结合病史，排除其它，应诊断为可疑肺心病者。
（三） 超声心动图诊断标准
1． 右室流出道内径≥30mm。
2． 右室内径≥20mm。
3． 右室前壁厚度≥5nmm。
4． 左/右心室内径比值＜2。
5． 右肺动脉内径≥18mm。
6． 右室流出道/左房内径比值≥1．4。
7． 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征：①a波低平或＜2mm。②或出现收缩中期关闭征。凡具有上述条件中两条者，结合病史，排除其它，可诊断为慢性肺心病。
三.诊断标准
凡具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代偿期的临床基本表现，并符合X线或心电图或超声心动图三项中任何一项全国统一的肺心病诊断标准，排除其它，可诊断为慢性肺心病。
【治疗】
一、急性加重（肺、心功能失代偿）期
（一） 合理使用抗生素，彻底控制支气管。肺部感染是能否成功治疗失代偿肺心病的前提。（二）畅通呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留是治疗肺心病呼吸衰竭的关键。
（二） 1.使用一切手段，包括祛痰剂和支气管扩张剂，定期翻身。拍背，湿化气道并局部用药、吸痰等，以畅通呼吸道。
2．持续低流量吸氧，鼻导管法1．5～2．5L／m、15＋h／d。
3．使用无创或有创入工通气（参考第八节呼吸衰竭）。
（三） 谨慎使用利尿、强心、血管扩张剂以纠正心力衰竭。
（四） 积极防治水电解质酸碱失衡、肺性脑病、心律失常、上消化道出血、肝／肾损害、休克等并发症十分重要。
（五） 只有切实作好护理工作及心理和营养治疗，成功治疗肺心病才有保障。二. 缓解期的治疗（肺/心功能代偿）请参阅第六节阻塞性肺气肿。
【疗效标准】
（一）主要用于急性加重（肺/心功能失代偿）期。心功能失代偿的疗效标准参阅心力衰竭。
（二）呼吸衰竭的疗效标准参阅呼吸衰竭。
（三）支气管、肺感染的疗效标准参阅相关章节。
