气胸——气体进入了胸膜腔
（一）病因和病理
（二）三种气胸临床表现、实验室检查、治疗★
闭合性气胸 | 张力性气胸 | 开放性气胸 | |||
病因 | 肋骨骨折 | 较大肺泡裂伤支气管破裂 | 锐器火器弹片 | ||
胸腔压 | ＜大气压 | ＞气压/持续高 | =大气压 | ||
特点 | 不继续发展闭合性伤口，肺萎陷30%以下者，多无明显症状 | 进行性呼困伤口形成活瓣，颈V怒张，皮下气肿 | 继续漏气；开放性伤口呼吸有气体进出伤口响声 | ||
闭合性气胸 | 张力性气胸 | 开放性气胸 | |||
视诊 | 胸廓饱满 | 胸廓饱满 | 胸廓饱满 | ||
触诊纵膈气管 | 向健侧移位 | 向健侧显著移位 | 纵膈向健侧移位可致纵膈扑动 | ||
叩诊 | 呈鼓音 | 呈高度鼓音 | 呈鼓音 | ||
听诊 | 呼吸音减弱 | 呼吸音↓/消失 | 呼吸音↓/消失 | ||
伤肺 | 萎缩 | 严重萎缩 | 完全萎缩 | ||
闭合性气胸 | 张力性气胸 | 开放性气胸 | |||
胸片 首选 | 不同程度肺萎缩 | 肺完全塌陷、严重胸腔积气 | 肺萎缩，大量胸腔积气 | ||
治疗 | ◆肺压缩量＜20%者先行观察，2～3w可自行吸收 | ◆立即穿刺抽气进行减压处理 | ◆立即将开放性变为闭合性（凡士林纱+棉垫覆盖伤口） | ||
护理问题
问题 | 原因 |
气体交换受损 | 与胸膜腔内压力升高、肺萎陷以及通气/血流比例失调有关 |
心搏出量减少 | 与纵隔偏移影响静脉血液回流入心有关 |
低效性呼吸型态 | 与肺萎陷、气道阻塞有关 |
疼痛 | 与胸膜腔内压力升高导致胸膜受牵拉、撕裂有关 |
有感染的危险 | 与胸壁的完整性受损有关 |
潜在并发症 | 复发性气胸、血气胸、慢性气胸 |
护理措施★（要点）
一般护理 | 静卧床休息，限制活动，半坐卧位，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽 | ||
排气治疗 | 见前治疗原则 | ||
病情观察 | 脓气胸/胸膜炎 | 体温升高+寒战+胸痛加剧+白细 胞升高（及时予抗炎治疗） | |
休克 | BP↓+呼吸困难+脉搏细弱（及时通知抢救） | ||
目的 | 排除胸腔内液体、气体，恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使患侧肺迅速膨胀，防止感染 | ||
方法 | 引气 | 锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 | |
引液 | 腋中线和腋后线之间的第6～8肋间 | ||
种类 | 单瓶水/双瓶水封闭式引流（略） | ||
固定 | 位置 | 引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上 | |
搬运 | 先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置 | ||
保持通畅 | 引流管通畅时有气体或液体排出，或引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动，应注意检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等。引流液黏稠、有块状物时，应定时挤压引流管 | ||
体位 | 常用 | 最常采用的体位是半坐卧位 | |
锻炼 | 鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺膨胀，促使胸膜腔气体与液体的排出 | ||
意外情况 | 引流瓶意外打破，应立即将胸侧引流管折曲夹闭。若引流管脱落，应迅速用无菌敷料堵塞、包扎胸壁引流管处伤口。搬动病人时用两把止血钳交叉夹紧胸腔引流管 | ||
观察与记录 | 正常 | 创伤后如出血已停止，引出胸液多呈暗红色 | |
异常 | 引流液呈鲜红色，伴有血块，考虑胸腔内有进行性出血，准备手术 | ||
拔管 | 指征 | 24小时引流液少于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出 | |
方法 | 坐在床边缘或躺向健侧→深吸气屏住→拔管→凡士林纱布覆盖 | ||
注意 | 拔管后有无呼困，拔管处有无渗液、漏气、皮下气肿等 | ||
健康教育
教给病人及家属发生气胸时的症状，如何避免诱发因素预防气胸的发生，同时根据病人的理解能力，让其能够说出发生气胸时的急救方法。
[诊断】
一、临床表现
（一） 突发胸痛，呼吸困难和刺激性干咳。
（二）体检见呼吸频率增快，严重者可出现紫绀，气管、心脏向健侧移位，皮下气肿。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，叩浊鼓音，呼吸音减弱或消失。
（三）如患者大汗淋漓，四肢厥冷，血压降低等，可能为血气胸。
二、检查
（一）X线检查是气胸诊断的必要条件，胸片上显示气胸线，线外侧为无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，内侧为萎陷肺。有的可见液平面。
（二）肺功能检查为限制性通气功能障碍和弥散功能减退。表现为肺容积减少和一氧化碳弥散量减低。
【治疗】
一、一般治疗
气胸患者均应卧床休息，限制活动，给予镇咳。止痛等对症治疗。如有感染存在可选用适合的抗生素。一般感染口服抗生素，严重感染则需静脉给药。
二、排气治疗
（一）观察闭合性气胸肺压缩＜20％时，患者多无症状或症状轻微，此时卧床休息即可，不需排气。也可吸氧治疗，以促进气体的吸收。
（二）抽气治疗如肺压缩＞15％～50％的闭合性气胸可抽气。①简易法：在局部麻醉下，用16号注射针及50～100ml注射器进行抽气；②气胸箱抽气法：可观察抽气前后胸腔压力，便于气胸的临床分型，适合于闭合性气胸患者。每次抽气8m～1000m1，隔日1次。
（三）肋间插管引流如肺被压缩＞50%，症状较明显，或其它方法治疗失败者可使用此法。方法：选择胸腔导管，皮肤局麻后插入胸腔导管，抽去针蕊后接水封瓶，水封瓶中的玻璃管插入水中2～3cm，过深不利于排气。连续引流1周以上仍有气泡逸出者，应加负压引流，压力为-5～-12cmH20。
（四）肋间插管及硬化剂治疗为减少复发，在肋问插管引流至肺复张时，可行硬化剂胸腔内注入。常用硬化剂有滑石粉、四环素、阿的平、自体血，橄榄油，硝酸银等。
（五）胸腔镜治疗目的一是治疗引起气胸的基础疾病，二是行胸膜固定术。胸腔镜可直接观察脏层胸膜表面情况，寻找破裂口，直接在肺表面撤布滑石粉或四环素。电视辅助下胸腔镜手术（VATS）可对肺大泡进行内夹（endostapler）结扎，肺大泡切除或肺楔形切除。胸腔镜治疗的指征：①经肋间插管引流5天不能复张。②5天后有持续的支气管一胸膜瘘。③化学性胸膜固定术后气胸复发。④职业或嗜好易发生气胸者，如飞行员、深海潜水者等。
（六）剖胸手术治疗手术指征同胸腔镜治疗指征。
【疗效标准】
一、治愈症状全部消失，胸片气胸完全吸收。
二、好转症状消失或减轻，胸片气胸大部分吸收。
三、未愈 症状无明显减轻，胸片气胸无变化甚或加重。
