肺癌是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%，我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率约为15.6%，这一现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关[1]。目前国内外均已发布相关指南，以更好地指导临床医生诊治肺部结节。今天我们关注的重点并非全面阐述如何处理肺结节，而是就肺部结节诊断手段中的穿刺活检风险作一番探讨。
肺结节穿刺活检有哪些风险？
通常临床上的穿刺活检手段包括CT引导下经皮肺活检和经支气管镜肺活检等，其主要潜在风险为出血及气胸。国内数据显示，CT引导穿刺活检的出血风险为1%，发生气胸的风险为15%，支气管镜活检发生出血的风险为2-5%，气胸风险为2-4%[1]。英国一项研究回顾了5500例活检，统计结果显示这些患者发生气胸的概率为20%，发生致命性大出血的概率0.15%[2]。然而，纵观近年来国内外的肺部结节诊治指南[1,3,4]，均未见提及穿刺针道的种植转移风险。
肺癌的种植转移属于少见的并发症，早年已有不少报道分析此风险[5-8]。以CT引导下经皮肺穿刺为例，当穿刺针逐层穿过皮肤、皮下脂肪、肌肉、筋膜、胸膜等组织并退出时，肿瘤细胞则有可能播种在穿刺针所经过的针道。近些年由于穿刺针的改进，针道种植转移的发生率已经大大减少了。上文中所提及的英国大数据研究显示仅有一例出现针道种植转移[2]，而日本的一项纳入9783例穿刺活检患者的研究显示仅6例出现种植转移[9]。
如何区分肺癌的种植转移和局部复发？
既然种植转移如此少见，为避免误诊，如何诊断肺癌的种植转移而排除局部复发则较为关键。肺癌种植转移的患者，肿瘤细胞沿着穿刺针道播种，其肿瘤形态表现也会受针道的影响。既往文献报道认为诊断针道种植转移必须使用严苛标准，即肿瘤必须发生在皮下组织而并非实质组织内，才可能为种植转移[10]。很明显这一标准将可能低估针道种植转移的发生率，即使它可能将局部复发的误诊率降低。其次，穿刺活检之后患者需间隔多久复诊，以衡量是否存在种植转移的风险，也是值得关注的问题。然而以上问题目前均未见统一共识，临床医生也未予足够关注。事实上，很多患者在复诊以明确肿瘤转移或复发前就已经死亡。
穿刺活检对肺癌远处转移、长期生存的影响？
既然肺癌穿刺活检存在出血、气胸、局部种植转移等风险，我们不妨再把目光聚集在这项诊断手段对肺癌患者远处转移、长期生存的影响。国内一项回顾性研究[11]纳入1,234例I期-II期非小细胞肺癌术后患者，其中113例患者术前行CT引导下穿刺肺活检，其余患者术前未行任何活检，比较两组患者的无远处转移时间和总生存时间。结果表明CT引导下穿刺肺活检可能促进早期肺癌的远处转移，但不影响长期生存。Kashiwabara等[12]在149例I期非小细胞肺癌患者中观察到，术前经皮肺穿刺会增加胸膜转移的机会。虽然该作者仅仅观察胸膜转移的情况，但仍然提示经皮肺穿刺可能会增加血行转移(远处转移)的机会。
另外，美国学者曾就经皮穿刺肺活检对肺癌患者长期生存的潜在影响进行研究[13]，在纳入的8607例诊断为I期非小细胞肺癌患者中，36%患者曾进行过经皮穿刺活检，研究结果显示穿刺活检并不影响患者的长期生存。
由此可见，纵使肺癌穿刺活检存在一定操作风险，甚至增加肺癌远处转移的发生率，但总的长期生存不受影响。
总结
对临床早期肺癌患者来说，穿刺活检有出血及气胸的风险，且发生率较高，而较少被关注的局部种植转移、远处转移风险则发生率极低。然而在临床实践中，医疗人员并未因为这些风险而停止使用这一辅助诊断手段，反而在不断发展进步和广泛使用。本文就穿刺活检所导致的肿瘤转移风险进行了一番探讨，其意也不在放大对穿刺活检风险的认知，而是意图提醒各位同行，对于早期肺癌患者，应该慎重选择穿刺活检，遵照指南进行临床实践。
毕竟，我们都不希望看到一个早期肺癌患者，仅仅因为穿刺活检而转移，且很大可能还不自知，最终影响病情转归。
参考文献：
1. 白春学.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核与呼吸杂志2015年4月第38卷第4期.
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