针对疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者的手术管理指引（2020，1）
广州市第八人民医院
自2019年12月新型冠状病毒肺炎首先在武汉发现以来，至今已在全国扩散流行，疫情严重。广州市第八人民医院作为广东省和广州市收治新型冠状病毒肺炎的两级重点单位和主要战场之一，收治的病人中难免有合并外科疾病者，并需要手术麻醉。为了最大程度地保护我院外科医生、麻醉科医生、手术室护理人员和广大人民群众的健康安全，我们在华中科技大学附属协和医院和华西医院抗击本次疫情的经验基础上，结合市八医院的实际情况，现制定疑似或确诊新型冠状病毒感染患者手术管理策略如下： 一、接诊
1.检测体温，了解有无咳嗽、胸闷症状，询问病史（家庭有无发热人员，有无湖北武汉居住和旅游经历或确诊新型冠状病毒感染患者接触史）。
2. 若有发热（体温＞37.3º），肺部有磨玻璃样改变，患者咳嗽等症状和体征，纳⼊疑似新型冠状病毒感染患者（由⼿术医⽣确认）。如上述患者合并外科疾病，按以下流程处理。
注：
（一）疑似病例。
结合下述流行病学史和临床表现综合分析：
1.流行病学史
（1） 发病前 14 天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；
（2） 发病前 14 天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；
（3） 有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
2.临床表现
（1） 发热；
（2） 具有上述肺炎影像学特征；
（3） 发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。
（二）确诊病例。
疑似病例，具备以下病原学证据之一者：
1. 呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性；
2. 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
二、处理流程
1. 患者应放置在负压/感染⼿术间内实施⼿术操作。
2. 尽量减少⼿术间内物品，精简参加⼿术⼈员。
3. 医务⼈员防护：一次性帽⼦、穿一次性防护服、长靴套、N95防护⼝罩、护⽬镜/⾯屏防护，双层⼿套罩住防护服衣袖。⼿术结束后，外层一次性防护服、鞋套、帽⼦、⼝罩、⼿套等在手术间全部脱掉，放⼊双层⼀次性医疗废物袋内，并按“七步洗手法”规范进行流动水洗⼿或使用快速⼿部消毒液，时间持续2分钟。注意：含酒精或过氧化氢快速⼿部消毒液对新型冠状病毒敏感有效，避免使用洗必泰类手消产品。
4. ⼿术患者防护：所有患者戴医用外科口罩N95防护口罩（最大程度减少病毒排放），全麻患者术后按照规范消毒麻醉机。
5. 器械处理：术后器械就地密封，用双层⻩⾊医疗废物袋扎紧，外贴新型冠状病毒肺炎标识，单独放置，电话通知供应中⼼及时收取，进行后续消毒处理。
6. 布类处理：术中使用一次性手术铺巾，尽量减少重复使用的布类的使用，以减少污染源。布类术后就地用双层⻩⾊医疗废物袋扎紧，外贴新型冠状病毒肺炎标识，单独放置，由被服房收取⼈员定时回收处理。
7. ⼿术间周围环境：疑似/确诊病例患者在⼿术期间，关闭好缓冲间，手术间呈现负压值（-5Pa 以下）状态⽅可实施⼿术。（负压手术间需确认手术间压力参数）
8. 术后⼿术间处理
（1）关闭层流和送风，使用过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或双模式过氧化氢机器人消毒机密闭消毒 1～2 ⼩时（过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器2小时，双模式过氧化氢机器人消毒机1小时），手术间至少关闭2小时以上，开启层流与通风。
（2）物表消毒：地⾯使⽤ 2000～5000mg/L 含氯制剂，保持 30min后清⽔拖地；器械台、设备、操作台等表⾯，使⽤ 1000～2000mg/L 含氯制剂，保持 10～30min 后再清⽔擦拭；有患者⾎迹、体液等污染的物表，直接使⽤ 2000～5000mg/L 含氯制剂处理。
（3）转运床处理：床垫拆卸竖起，放置在⼿术间内接受过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或过氧化氢机器人消毒机喷雾消毒处理，转运床物表按照⼿术间物表处理⽅法同法实施。
（4）负压⼿术间实施疑似或确诊病例患者⼿术后，通知层流⼯程技术⼈员，及时更换负压⼿术间⾼效过滤器。
（5）负压/感染⼿术间消毒处理完毕均须与院感科联系进行物表和空气采样检测，结果合格方能使⽤。
三、加强个人防护
1. 建立三级防护机制：在新型冠状病毒肺炎流⾏期间，择期手术须进行2次筛查（病房和手术室各一次）发现疑似或确诊病例，取消手术或延期手术。急诊疑似或确诊病例，危及生命体征的患者方可实施手术，手术室应建立三级防护机制，手术医生、手术室护士、麻醉医生和工勤人员统一实施三级防护，杜绝参观人员进入该手术间。
2. 建立标准预防流程：在新型冠状病毒肺炎流⾏期间，因病毒潜伏期长，且在潜伏期具有传染性，因此标准预防措施落实非常重要：
⑴病毒对过氧化氢、过氧乙酸、紫外线和56℃以上热度敏感，空气消毒方式根据医院条件进行合理选择。
⑵每⽇对⼿术室环境进⾏⽆死⻆终末消毒，消毒范围不仅仅在洁净区落实，办公区也要落实，并需要增加消毒频次。洁净区走廊与辅间每日＞4次，手术间每日大于当日手术台次。办公区每日1次空气消毒，2次物表、地面消毒等。
⑶使用含氯消毒剂进行物表消毒时需增强有效浓度（1000~2000mg/L）。
⑷ 负压手术间应及时更换高效过滤器。
3. 建立医务人员“医学观察”管理方案：参与确诊新型冠状病毒肺炎感染手术的医务人员进行“医学观察”二周；观察期间根据感染新型冠状病毒肺炎的临床症状与体征每日监测体温、呼吸情况，并使用专用表格进行填写，上报主管部门；观察期间出现异常，及时就医治疗。
四、引用规范文件（略）
执笔专家：李宝金，胡波涌，陈洪涛，邬子林
专家：李宝金 范立新 胡波涌 廖坚松 陈颖东 王禺冰 陈洪涛 邬子林 马灿业 陈美红 廖思兰 (排名不先后)
疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者手术的麻醉管理策略
（2020，1）
疑似或确诊新型冠状病毒肺炎合并外科疾病的患者是麻醉科医生面临的棘手问题，原则应该根据外科疾病的轻重缓急予以安排手术，首先各类急诊手术，其次是择期手术中的限期手术，而一般择期手术则尽量延期。
一、麻醉前评估和麻醉方式选择：接到外科手术通知单或电话通知后，麻醉科医生应尽快阅读患者病历，详细了解患者病史和合并病史及各项生化检查、心电图、胸片、胸部CT和SpO2等，并根据手术种类、手术部位和病情急危重等情况选择适宜的麻醉方式。
1、轻症患者：无明显呼吸困难、呼吸频率12~20bpm，无吸氧情况下SpO2≥95%或动脉血氧分压（PaO2）95-100mmHg）。轻症患者麻醉方式可按常规予以麻醉。
2、重症患者：（1）呼吸频率增快（≥30次/分），呼吸困难；2）吸空气时指氧饱和度≤95%，或动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；3）肺部影像学显示多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；4）qSOFA评分≥2分；5）CURB-65评分≥1分；6）合并气胸。重症患者一律选择气管插管全身麻醉
二、麻醉期间的处理 考虑到此类患者病情特殊，有条件时或人员充足的情况下，一律安排两个麻醉医生参与麻醉，高年资、高级职称医生与低年资、中初级职称搭配工作。
（一）轻症患者非气管插管全身麻醉
1、充分镇痛、完善镇痛：⑴剖宫产患者行连续硬膜外麻醉（不建议腰麻或腰硬联合麻醉，以免将血液中的病毒带入蛛网膜下腔），建议局麻药中加入舒芬太尼20ug；⑵臂丛神经阻滞麻醉建议超声引导下进行，阻滞不完善时可考虑予以芬太尼50ug，若效果仍不完善建议增加局部麻醉或给予气管插管全身麻醉，也可考虑在充分镇静的基础上面罩吸入七氟烷麻醉，但增加暴露风险。
2、监测选项：NIBP、HR、EKG和SpO2，必要时行有创或无创连续动脉压监测、CVP和血气分析等；
3、治疗：⑴支持对症治疗；⑵维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定；⑶注意保暖；⑷给予氧疗经普通鼻导管吸氧，以5L/min开始，必要时给予面罩加压吸氧；⑸给予适度镇静，可选择右美托咪定0.2-0.7ug/kg/min。
（二）轻症患者气管插管全身麻醉
1、一律在可视喉镜下快速静脉诱导下完成气管插管，并确认气管插管成功。
2、监测项目和麻醉维持用药按常规处理，建议术中予以右美托咪定0.2-0.7ug/kg/min，术中予以凯芬50mg和曲马多100mg充分镇痛，减少手术结束时的烦躁和风险。剖宫产手术轻症患者也可考虑气管插管全身麻醉。
（三）重症患者气管插管全身麻醉
1、麻醉诱导：丙泊酚1-1.5ug/kg(缓慢静脉注射至眼睑毛刺激无反应)+瑞芬太1.5ug/kg（持续1min）+足量肌松剂，在可视喉镜下快速静脉诱导下完成气管插管，并确认气管插管成功。
2、监测选项：NIBP、HR、EKG、SpO2、有创动脉压监测、CVP和血气分析等；
3、治疗：⑴支持对症治疗；⑵维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定；⑶注意保暖；⑷给予氧疗和机械通气，必要时给予PEEP；⑸麻醉维持用药按常规处理，建议术中予以右美托咪定0.2-0.7ug/kg/min，术中予以凯芬50mg和曲马多100mg充分镇痛，减少手术结束时的烦躁和风险；⑹术中根据病情需要可酌情使用糖皮质激素。
以上所有手术麻醉，麻醉前务必准备好多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素等血管活性药物，并建议均予以术后镇痛，减轻患者术后痛苦。
三、 防护和转运
1、 麻醉医生一律执行三级防护；
2、 术后所有患者一律转入有负压条件的ICU病房进行治疗；
3、 非插管全身麻醉应在充分镇静下，在储氧钢瓶吸氧下（流量大于3L/min以上），转运至ICU。
4、 气管插管全身麻醉术后应使用密闭吸痰器吸痰，避免呼吸机气流引起空气传播。
5、 气管插管全身麻醉不必等待清醒后再转入ICU，应在转运呼吸机支持下转运。
参考文献
1.国家卫生健康委， 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）
2. World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.
3. No. 225-Management Guidelines for Obstetric Patients and Neonates Born to Mothers With Suspected or Probable Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
执笔：邬子林 陈洪涛 李宝金
