一、局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的定义

　　关于局部晚期NSCLC，文献上尚无统一明确的定义，通常是指绝大部分临床分期为III期患者。根据AJCC/UICC分期标准(第6版)，临床III期定义为：原发肿瘤(T)：侵犯到胸壁或膈肌(T3)或侵犯到纵隔、大血管、气管、食管和/或椎体等(T4)；淋巴结(N)：同侧纵隔或隆突下淋巴结转移(N2)，或锁骨上、对侧纵隔淋巴结转移(N3)；远处转移(M)：无(M0)。III期也包括T3和同侧肺门淋巴结有转移(N1)而M0患者，但其治疗疗效显著优于同期别其他患者。恶性胸水虽然属于T4，但其临床生物学行为类似于远处转移。因此局部晚期NSCLC多数是指除T3N1M0和恶性胸水外的临床III期患者。

　　局部晚期NSCLC存在着不同预后亚群，其中最主要亚群见于不同N2状态水平。对于N2，Ruckdeschel等将其划分成四种预后显著不同的亚型。IIIa1：术前和术中未发现而术后病理确诊有N2淋巴结转移；IIIa2：术中发现N2单组淋巴结转移；IIIa3：术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定；IIIa4：N2呈大块状或多组转移表现，转移的淋巴结固定[1]。但何谓大块N2(BulkyN2)迄今为止文献上无统一定义，有作者定义为CT显示纵隔淋巴结短径>1cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶存在者。但该定义可能依据不同中心和不同外科医生水平而有差异。

　　对于纵隔淋巴结转移(N2)的诊断，临床上单纯应用CT和PET检查方法仍不够。依据胸部CT显示的纵隔淋巴结短径大于1cm为癌转移的判断标准，假阳性率高达40%左右[2]。PET扫描较CT显著提高了纵隔淋巴结转移诊断的准确性，由于纵隔淋巴结转移状况对于治疗方法的选择重要性，目前仍强调创伤性检查如纵隔镜和胸腔镜等检查手段的参与，以获得术前纵隔淋巴结是否存在转移的病理诊断[3,4]。

　　二、局部晚期NSCLC综合治疗策略确定的循证医学证据

　　(一)　临床分期为IIIA1-2NSCLC治疗策略确定的循证医学证据

　　1、术后辅助化疗术后辅助化疗临床价值在相当长时间内存在争议，2000年后陆续报道了几项探索术后辅助化疗的临床III期试验结果，基本上明确了术后辅助化疗的地位。入组病例包括IIIA期患者的有ALPI(意大利肺癌辅助治疗项目)[5]、BLT(英国肺癌研究试验小组的试验)[6]、IALT(国际肺癌辅助化疗试验)[7]、ANITA(诺维本辅助化疗的国际试验)[8]等。其中，ALPI和BLT并没有显示出术后辅助化疗的优势。IALT研究[4]共入组了1867例IB~IIIA期的患者，试验组要求在术后接受3~4个疗程含顺铂的辅助化疗，对照组为手术组，两组中的IIIA期的患者均要求接受60Gy的辅助放疗。结果显示术后化疗组的5年生存率较对照组提高了4.1%，且在IIIA期这种优势更加强烈。ANITA[8]是迄今为止随访时间最长的术后辅助化疗的研究，840例完全手术的IB－IIIA期非小细胞肺癌患者，随机分为4个周期的诺维本+顺铂术后辅助化疗组和对照组。中位随访时间超过70个月，其中IIIA期患者接受术后辅助化疗的中位生存期和5年生存率分别为32.6个月和42%，而对照组为20.0个月和26%，差别达到统计学意义，死亡风险下降40%。最近一项题为“LACE(肺癌含铂辅助化疗评估)”的Meta分析显示[9]，顺铂为主的辅助化疗显著延长了患者的生存期，获益程度与肿瘤的期别相关，术后5年生存率从43.5%提高到48.8%，其中ⅢA期患者获益最大。

　　2、术后辅助放疗

　　术后放疗(PORT)Meta分析试验小组进行了非小细胞肺癌术后辅助放疗的Meta分析，2009年最新的更新报道[10]共纳入了10项随机对照临床试验，2232例患者，中位随访时间达到4.25年。结果显示术后放疗增加了18%的死亡风险，2年生存率因使用放疗降低了6%(52%比58%)。也正是基于这项在1998年就第一次发表的Meta分析[11]结果，大多数学者对于非小细胞肺癌完全切除术后的辅助化疗持否定态度。但是我们应该看到的是，把PORT研究的结果直接照搬到目前的临床实践中有其自身缺陷。第一、纳入的临床研究每组样本量偏小，时间跨度大(40余年)，这将造成病人的入选标准(病期和病理类型)、手术采用的方法及规范程度、随访状况和局部控制定义等存在很大差异性；第二、多数研究中术后放疗所使用放疗设备和技术落后：以往所用放疗设备多为60Co，放疗剂量也无客观剂量分布曲线等，这些将造成放疗相关性损伤增加。Dautzenberg等[12]报道的术后放疗副作用显示，728例I－III期非小细胞肺癌患者手术完全切除术后随机分入接受放疗组和观察组。两组患者局控、远处转移和生存率均无差异，但接受术后放疗组死于治疗相关的疾病显著增加。PORT的报道[10]也显示，在术后放疗的患者中，死亡原因有81%为肺癌本身，19%为治疗相关或其它疾病导致，而未行术后放疗的患者的相应比例为89%和11%；第三、术后放疗的技术参数参差不齐：这包括术后放疗范围，放疗的时间、剂量分割等。既使在现代医学发达的日本，2007年所报道[13]的一组术后放疗技术参数中可见，不同中心差异甚大，表现在所采用模拟定位技术方式，所给布野方式，照射范围和术后放疗剂量等方面，特别是术后放疗所需要照射范围各中心和各医生之间存在显著差异性。即便有以上的原因，PORT研究的亚组分析[10]也显示出在III期(N2)的患者术后放疗并没有增加死亡风险。

　　近年来有一些临床资料支持手术完全切除后III期(N2)非小细胞肺癌需要进行术后放疗。Lally等[14]根据美国SEER(Surveillance Epidemiology，and End Results Database)数据库所提供的信息进行了非小细胞肺癌术后放疗价值的分析。1988年后年龄大于21岁，术后病理确诊II或III期的非小细胞肺癌患者，行肺叶或全肺切除，术后有完整的淋巴结转移状况记录材料，生存期大于4个月者，未接收放疗或仅行术后放疗的7545例患者进入本研究。结果显示，对于术后病理为N0-1者，与以往分析一样，术后放疗反而降低了患者生存率，但对于术后病理为III期(N2)者，术后放疗能使患者总生存率由20%提高到27%，提高程度具有显著统计学意义。该研究尽管为回顾性分析，但大样本资料提示的术后放疗有提高N2患者的生存疗效这一信息还是值得临床医生重视。ANITA研究的分析[15]也提示了对于手术完全切除后术后病理为III期(N2)者术后放疗的重要性。由于对于III期(N2)患者术后放疗价值存在争议，ANITA研究对于术后放疗何时以及何种病人需要应用均未做强行规定。因此在该研究中无论术后观察组还是术后化疗组均有部分患者接受了术后辅助放疗。在对ANITA临床资料的分析中发现，按照术后淋巴结转移状态进行分层，术后病理为N2者，无论在观察组还是试验组，术后放疗均提高了总生存率。术后观察组，术后放疗使患者5年生存率由16.6%提高到21.3%；术后化疗组由34%提高到47.4%。多因素分析同样显示，术后放疗在术后病理为III期(N2)者中，无论无瘤生存率还是总生存率均显示出具有提高患者疗效的作用。

　　目前在完全手术切除术后的III期非小细胞肺癌中使用术后辅助化疗有新的契机。第一、根据IIIA期患者手术完全切除后治疗失败表型看，局部和区域性复发率为23%~33%，远处转移率高达50%以上[16]。随着全身治疗有效率的不断提高，对于远处转移的控制能力将不断增强。目前已经有充分的证据显示该期别患者经过术后辅助化疗后生存时间得以延长。在此种情况下，局部控制失败造成对患者生存影响的权重将增加。理论上推测通过术后放疗有望在提高局部和区域肿瘤控制下，进一步提高患者的生存率。毕竟术后放疗可以消灭亚临床病灶，减少局部复发，这在很早就被证实了[17,18]。第二、放疗技术的不断更新使得正常组织在放疗中更好的得以保护，这将会明显减少放疗的毒副作用。有研究[19,20]显示，术后放疗采用三维适形等先进放疗技术，提高了有淋巴结转移患者生存率并降低了术后放疗相关性疾病死亡概率。这些均为患者局控率的提高转化为生存获益提供可能。因此，对于以往放疗技术条件下所提供的术后放疗价值的临床信息不能照搬到今天，在新的放疗技术条件平台下开展对手术完全切除后的III期(N2)患者进行术后放疗临床价值的III期研究势在必行。

　　3、术后辅助同步化放疗

　　目前，同步化放疗已经在不可手术的局部晚期非小细胞肺癌中得到广泛的应用。在非小细胞肺癌术后，也曾做过同步化放疗的尝试。

　　由美国东部肿瘤协作组(ECOG)所发起的一项随机对照临床试验(E3590)[21]旨在比较手术完全切除的II期和IIIA期非小细胞肺癌患者术后分别接受单纯放疗或同步化放疗的疗效。两组均在术后接受50.4Gy/28次的放疗，同步化放疗组在放疗同时及放疗后接受VP-16＋顺铂的化疗共4个疗程。共有488名患者入组本研究，结果无论在对所有患者的综合分析还是对不同分期(II期和IIIA期)进行分层分析，局部复发情况和总生存率两组均没有差别，同步化放疗组的毒性反应明显加大。Lad等[22]在手术不完全切除术后的患者中比较了术后单纯放疗与同步化放疗的疗效，不完全切除定义为最上纵隔有淋巴结转移和/或手术切缘有肿瘤残留。172例患者进行了随机分组，对164例可评价患者的分析显示，术后同步化放疗的毒性可以耐受，相比于单纯放疗1年以内的疾病无进展生存率和总生存率明显提高，但随着随访时间的延长差异消失。事实上从严格意义上讲，肿瘤术后有残留的患者术后治疗的问题并不是辅助治疗的问题，而是挽救性治疗的问题。目前在NCCN的指南[23]中，对于术后切缘有残留的患者如果不能接受再次手术治疗则可以考虑同步化放疗，这是把其归入到不可手术的局部晚期非小细胞肺癌中进行考虑的，但这样的推荐目前还没有高级别的证据支持。

　　4、新辅助治疗

　　由于这部分患者在临床分期时属于临床和病理诊断上均未发现纵隔淋巴结有转移而只是在术后病理诊断上确诊为同侧纵隔存在微小转移淋巴结，因此这部分病人的治疗混入在术前临床分期为I-II期病人群中，因此，我们无法判断这群患者的新辅助治疗临床价值。

　　(二)　临床分期为IIIA3NSCLC治疗策略确定的循证医学证据

　　对于这些术前诊断为同侧纵隔存在小淋巴结转移病灶的患者，也是在过去被认为属于可以手术切除或临界可以切除的患者，近年来对于该类患者治疗策略也发生了一些变化。这些变化主要依赖于两项临床III期研究结果。

　　RTOG开展了INT 0139/RTOG 9309(Lancet 2009 374 379-86)的III期临床研究。在此项研究中，手术可切除的IIIA(N2)期非小细胞肺癌患者被随机分为两组，一组为同步化放疗组，一组为手术组。两组开始均接受顺铂加VP16方案的化疗及同步放疗45Gy，同步化放疗组的患者在以上治疗结束前1周左右进行评价，未进展的患者继续接受放疗至总剂量61Gy；手术组的患者在以上治疗结束后3~4周评价，未进展的患者接受根治性手术。共有429例患者进入本研究，目前结果显示，相对于对照组，化放疗后手术提高了这部分患者的5年无进展生存率(分别为22.4%和11.7%，P=0.017)，但未提高5年生存率(分别为27.2%和20.3%，P=0.10)。进一步分析发现生存受益人群包括淋巴结分期下调和接受肺叶切除术者。手术组有46%的患者在化放疗后降期为N0，其5年生存率达40%，显著高于未降期患者的24%(P=0.0001)。化放疗后行肺叶切除手术者和继续放疗者的中位生存期分别为34个月和22个月，5年生存率分别为36%和18%，差异有统计学意义(P=0.002)。该治疗模式不适于全肺切除者，其中位生存期仅为19个月，5年生存率为22%。

　　EORTC 08914研究[24]是一项III期随机对照临床试验，旨在评价手术不可切除的IIIA(N2)期非小细胞肺癌患者接受诱导化疗有效后再进行手术或放疗的疗效。566例初选患者先接受3个疗程三代含铂方案的新辅助化疗，达到部分或轻微缓解的共有332例患者随机分为手术组和放疗组，其中手术组167例，非手术组165例。结果显示，手术组的中位生存期和5年生存率分别为为16.4个月和15.7%；非手术组为17.5个月和14%，均未达到统计学意义。治疗相关副反应：手术组的手术死亡率为4%，非手术组中Ⅲ/Ⅳ级后期放射性肺损伤7%(1例出现死亡)，III/IV级后期放射性食管损伤4%。在手术组患者中的分析显示，全肺切除术者预后较差，相比于肺叶切除术的患者死亡风险增加了41%，术后病理提示纵隔淋巴结因诱导化疗完全退缩的患者预后明显较好。

　　(三)　临床分期为IIIA4期NSCLC

　　1、标准治疗模式的转变：从单纯放疗到同步化放疗

　　在过去的很长一段时间里，胸部放疗是手术不能切除的III期非小细胞肺癌的标准治疗方法，但治疗的5年生存率仅仅5%左右。直到20世纪80年代，全身化疗的加入使得疗效有所改观。癌症与白血病研究组B(CALGB)所进行的8433临床试验[25,26]第一次证明了化放疗联合应用相比于单纯放疗疗效提高，中位生存时间由单纯放疗的9.6个月提高到13.7个月。经过长达7年的随访后，化放疗联合组的5年生存率达17%，而单独放疗组仅为6%。随后，一系列大型的临床试验报道了化放疗联合与单独放疗相比较结果。虽然并不是所有的研究均得到阳性的结果[27]，但1995年的一项Meta分析[28]提供给了我们较肯定的答复。在1995年所进行的另一项收录有52个随机对照临床试验的Meta分析(1)也显示，化放疗联合应用相比于单独放疗生存率提高，从而化放疗联合应用也成为了这部分患者的治疗选择。化放疗联合应用的另一种形式是同步化放疗。20世纪90年代，日本西部肺癌研究组所进行的一项III期临床试验[29]比较了放化疗同期和序贯使用的情况，结果同期化放疗组的生存情况明显优于序贯使用组，两组的中位生存期分别为16.5个月和13.3个月，5年生存率分别为16%和9%，同期组的毒性反应明显增加。随后RTOG 9410临床研究也得出类似的结果。2004年由Rowell等[30]所进行一项meta分析比较了同期和序贯化放疗的疗效，结果提示同期相比于序贯减少了14%的死亡风险，但同步化放疗的食管和血液学毒性明显增加。后来所进行的Meta分析[31,32]也得出类似的结果，即同步化放疗相比于从而序贯治疗明显延长了患者的生存率，但同时毒性反应明显增加。目前同步化放疗已成为了对于患者一般情况较好的，手术不能切除的III期非小细胞肺癌的标准治疗手段。

　　在使用同期化放疗时，由于毒副反应的原因使得化疗药物不能象单独应用那样使用足量，从而全身的抗肿瘤作用会降低。所以就有人探索在同期化放疗前后进行诱导或者巩固化疗的方法，以期望提高全身治疗的作用。

　　2、诱导化疗

　　CALGB 9431研究[33]是一项随机对照的II期临床试验，共设有三个随机对照组，均采用了两程诱导化疗后进行同期化放疗的治疗方法。三组的放疗方式相同(66Gy/33次)，所不同的是3组分别采用了顺铂＋健择、顺铂＋泰素、顺铂＋诺维苯，进行诱导后同期化疗。结果显示3组的有效率相似，3组总的中位生存期为17个月，并不优于单独应用同期化放疗的临床报道。随后CALGB又进行了39801 III期临床试验[34]，比较同期化放疗和在相同的同期化放疗方案前进行诱导化疗的两组患者的疗效。同期化放疗在放疗(66Gy/33Gy)同时采用每周使用泰素(50mg/m2)和卡铂(AUC＝2)的化疗，而诱导化疗组在此之前应用泰素(200mg/m2)和卡铂(AUC＝6)进行诱导化疗两个疗程。共366例患者入组，结果诱导组和同期组的中位生存期分别为14和12个月，差别无统计学意义，但诱导化疗组治疗的毒性明显增加。诱导化疗所引起的毒性反应加大，以及诱导化疗后肿瘤细胞的加速再增殖降低了治疗的作用可能是导致疗效没有提高的原因。

　　3、巩固化疗

　　一些II期临床试验的结果显示了同期化放疗后进行巩固化疗的疗效令人振奋。Belani等[35]在2005年报道了一项被称之为“LAMP”随机对照II期临床试验，旨在比较诱导化疗后单纯放疗、诱导化疗后同期化放疗以及同期化放疗后巩固化疗三组的疗效情况。共有257例患者入组，中位随访39.6个月的结果显示，以上三组的中位生存期分别为12.7、13.0及16.3个月，以巩固化疗组最优。SWOG 9019研究[36]探索了在IIIB期患者中应用DDP＋VP16进行同期化放疗后再巩固化疗2程的疗效情况，中位生存期为15个月，3年生存率为17%。虽然这样的结果与历史对照并没有显示出巩固化疗的优越性，但随后进行的SWOG 9504研究[37]结果令人兴奋。SWOG 9504采用了与SWOG 9019相同入组条件和同期化放疗方案，巩固化疗采用了三代药物泰素蒂单药，剂量分别为第1个疗程75mg/m2、第2、3疗程均为100mg/m2。结果中位生存期为26个月，3年和5年生存率分别达37%和29%，明显优于SWOG 9019和以往同步化放疗的研究结果，4度的粒细胞减少症也明显高于SWOG 9019(54%比32%)。有人认为SWOG 9504如此好的结果部分得益于其入组患者的病期，因为有37%的患者分期为T4N0/1。在SWOG 9504的基础上SWOG又进行了0023的III期临床研究[38]，旨在比较同期化放疗加巩固化疗后继续使用分子靶向药物Iressa进行维持治疗是否获益。化疗和放疗的方案基本与9504相同，只是在巩固化疗中3个疗程泰素蒂的剂量均定为75mg/m2。本研究因试验组疗效欠佳而中止，入组患者中，Iressa组和安慰剂对照组的中位生存期分别为19个月和29个月。但令人欣慰的是，因为泰素蒂的减量4度的粒细胞减少症降至35%。基于SWOG前期临床研究结果，Hoosier肿瘤协作组(HOG)进行了名为LUN 01~24的III期临床试验[39]，旨在比较SWOG 0023中所用的同期化放疗加巩固化疗的方案与不用巩固化疗之间的疗效。本研究因为试验组的疗效欠佳而提前终止，共有203例患者入组，2007年报道的147例可评价患者中有73例在巩固化疗组，74例在非巩固组。结果显示，巩固化疗并没有提高疗效，试验组和对照组的中位疾病无进展生存期分别为12.9个月和12.3个月(P＝0.941)，中位总生存期分别为21.5个月和24.1个月(P＝0.940)。在2007年第12世界肺癌大会上报道的同步化放疗与序贯化放疗相比较的Meta分析[32]显示，同步化放疗使得疗效提高得益于局控率的提高，而远处转移率并没有改善。因此从理论上讲，巩固化疗提高了全身治疗的强度，应该在远处转移情况方面有所获益，并因此提高生存率，但HOG-LUN01-24并没有得到理论预想的结果，巩固化疗所增加的毒性反应可能是其合理的解释。在HOG-LUN01-24中发现巩固化疗增加了患者感染、肺炎的发生率以及治疗相关的死亡率。因此采用对非小细胞肺癌有效但毒性更小的药物进行巩固化疗可能是未来需要研究的方向。但是到目前没有有力的证据支持同步化放疗后需要进行巩固化疗。

　　(四)　临床分期为IIIB期，被认为是可以手术切除的患者

　　非小细胞肺癌的T4分期是指肺部肿瘤已侵犯到周围重要的器官，或者在肿瘤所在的同一肺叶内有卫星病灶。T4期的肿瘤在过去被认为是不可切除的，但随着外科技术的发展，目前有部分T4的患者被认为是可以手术的，也就是说有部分IIIB期的患者被认为是可以手术切除的。但手术在IIIB期的患者中仅限于纵隔淋巴结没有转移的，也就是T4N0/1的病例。因为一旦发现纵隔淋巴结转移，患者的预计生存时间明显缩短，而手术治疗的难度明显加大，手术的并发症和死亡风险明显提高，因此认为这部分患者不适合手术治疗，这在NCCN[23]和ACCP[40]的最新治疗指南中均得以体现。

　　对于同一肺叶内有卫星病灶的T4患者，不少回顾性的文献报道[41-43]手术的5年生存率大约为20%，优于大部分报道的局部晚期非小细胞肺癌化放疗联合治疗的结果，这也体现了手术治疗在这部分患者中的治疗价值。对于肺部肿瘤侵犯了气管隆突的患者可以考虑行隆突切除术。对其最大的报道来自于麻省总医院[44]，他们报道了135例患者，完全切除的T4N0期5年生存率为51%，T4N1为31%。隆突切除术的手术难度较大，由于呼吸窘迫综合征和吻合口的并发症所导致的死亡率达10%以上[45]，因此施行这样的手术一定要求患者的一般情况良好，手术医生的经验丰富。由于心血管外科技术的发展使得对已侵犯上腔静脉或其它大血管的肺癌患者进行手术切除成为可能。Spaggiari等[46]报道了4家治疗中心共109例上腔静脉切除术的患者，其中78例为原发肿瘤侵犯上腔静脉，还有31例为转移淋巴结侵犯。结果显示，有50%的患者需要行全肺切除，手术死亡率为12%，5年生存率为21%。肺部肿瘤侵犯椎体的治疗经验大部分来自于对肺上沟瘤的治疗。肺上沟瘤手术加术后放疗加或不加化疗的2年生存率约40%[47]，而同步化放疗后再手术的患者2年生存率可达50%~70%[48,49]，从而较认可的是肺上沟瘤首先采用同步化放疗然后再考虑手术。目前骨整形技术的不断进步，使得椎体有侵犯的患者手术的范围可以更大，而完全切除的概率也变得更大。

　　(五)　临床分期为IIIB期，被认为是不可手术切除，但未出现恶性胸水和/或恶性心包积液的患者

　　这部分患者与不可手术切除IIIA期一起被称之为手术不能切除的局部晚期非小细胞肺癌，因此也多数被一起进入相应的临床研究。因此，临床分期为IIIB期，被认为是不可手术切除，但没有出现恶性胸水和/或恶性心包积液的患者的治疗策略主要依据来源可以参考IIIa4患者的临床研究材料。

　　需要注意的是：在IIIB期非小细胞肺癌中应用术前治疗(化疗±放疗)后再手术的报道相对较少，仅出现在少数II期临床试验[50]或回顾性的研究[49]中，因此结论欠充分，指导临床临床实践的证据也不够可靠。但我们应当认识到的是，对IIIB期非小细胞肺癌进行手术治疗的难度大和手术切除组织的范围广，手术风险也随之加大，术前治疗从理论上讲会降低患者的耐受性，增加手术并发症和死亡风险，因此势必要谨慎对待。

　　三、局部晚期NSCLC综合治疗总策略

　　(一)　临床分期为IIIA1-2 NSCLC

　　尽管有非常完善的术前分期检查，包括CT，PET，以及纵隔镜，但仍然有部分患者在术中和/或术后的病理检查才发现同侧纵隔淋巴结发生了转移。这部分患者的手术已经进行完毕，术后治疗的策略如下：

　　完全切除术后者建议术后辅助化疗[9]；

　　完全切除术后者建议术后辅助放疗[10,11,14,15]；

　　完全切除术后者不建议术后辅助同步化放疗[21]；

　　不完全切除后术后肿瘤残留者采用化放疗同步治疗；

　　(二)　临床分期为IIIA3 NSCLC

　　这部分患者过去被认为是可手术的，随着新的化疗药物不断出现，手术和放疗技术不断发展，一些临床研究的亚组分析显示部分患者得益于手术的参与。因此，这批患者可以有如下的治疗策略：

　　建议先行新辅助化疗，有效者再考虑手术治疗[51,52]；

　　建议先行新辅助化放疗，有效而且不以牺牲全肺切除为代价可以考虑手术参与综合治疗[53]；

　　建议同步化放疗[30,31,32]；

　　建议同步化放疗加巩固化疗[38,39,23]；

　　不建议同步化放疗前进行诱导化疗[34]；

　　(三)　临床分期为IIIA4期NSCLC

　　这部分患者在开始被判断为不可手术切除，因此首先的治疗是考虑非手术的方法，但也有人试图应用诱导治疗的方法使肿瘤降期，再尝试手术治疗。策略如下：

　　建议同步化放疗[30,31,32]；

　　建议同步化放疗加巩固化疗[38,39,23]；

　　不建议同步化放疗前进行诱导化疗[34]；

　　(四)　临床分期为IIIB期，被认为是可以手术切除的患者

　　这部分患者虽然临床被诊断为IIIB期，但分期的依据是因为T4。随着外科技术的发展，目前有部分T4的患者被认为是可以手术的，也就是说有部分IIIB期的患者被认为是可以手术切除的。但手术在IIIB期的患者中仅限于纵隔淋巴结没有转移的，也就是T4N0/1的病例。治疗策略如下：

　　建议手术治疗[41,42,43,44,46]；

　　建议术后辅助治疗参照IIIA期患者；

　　建议新辅助化疗或化放疗后手术[49,50]；

　　(五)　临床分期为IIIB期，被认为是不可手术切除，但未出现恶性胸水和/或恶性心包积液的患者

　　这部分患者与不可手术切除IIIA期一起被称之为手术不能切除的局部晚期非小细胞肺癌。策略如下：

　　建议同步化放疗[31-33]；

　　建议同步化放疗加巩固化疗[23,38-39]；

　　不建议同步化放疗前进行诱导化疗[34]；

参　考　文　献

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