摘要

目的：为老年人衰弱状态的筛查、评估和管理提供临床实践指导。 方法：采用推荐分级的评估、制定与评价方法来制定指南。这一

过程包括对现有科学证据的详细评估，并辅以专家小组的解释。三类 临床实践指南建议被制定：强推荐，有条件推荐，没有推荐建议。建议：强推荐：（1）使用有效的测量工具来识别脆衰弱；（2）使用抗阻力训练组分进行体育锻炼；以及（3）通过减少或停用任何不适当/多余的药物来解决多重用药问题。有条件的推荐：（1）筛选和解决可改变的疲劳原因；（2）对于表现为非故意减肥者，筛选可逆原因，并考虑饮食强化和蛋白质/热量补充；和（3）为缺乏维生素 D 的个人开具维生素 D 处方。没有就提供患者支持和教育计划提出建议。

结论：本文提供的建议，适用于亚太地区的医疗保健提供者在老 年人衰弱的管理中使用。建议成立区域指南支援委员会，协助定期更 新这些循证指南。

关键词：衰弱老人，作为主题的时间指南，老年，循证医学/标 准，患者护理管理，疾病管理。

衰弱是现代老年医学的巨人，也是老年人口中的主要公共健康卫生问题之一 1。国际老年病学和老年医学协会最近一致定义：虚弱是一种力量下降和生理功能紊乱状态，增加了个体易损性，导致依赖性、  脆弱性和死亡的增加 1。在老年人中，衰弱可作为不良结局风险的一个标志 2-4，并越来越多地用于预测肿瘤、心脏病和骨科等专业的患者^结局 5-8。

有多种病因导致衰弱，包括生理变化和/或与疾病相关的衰老、炎症、肌肉减少症、多重用药、内分泌紊乱、蛋白质能量营养不良、社会隔离和贫困 1，3，5，9。亚太地区社区老年人的衰弱患病率约为 3.5%～ 27%4，10-24；与欧洲和美洲的患病率相当。社会经济弱势群体和土著社区的衰弱患病率可能超过 50%32，33。因为在一些对老年人的人口健康调查中存在大量的无反应现象，衰弱的患病率在一些研究中可能被低估 34。

衰弱更常见于女性，发病率随年龄增加而增加 1,3,30。衰弱与共病重叠，尽管它可以而且经常独立于任何慢性病的存在而发生 3,32,35。衰弱不是残疾的同义词，而是因果关系 35,36。这种病也很昂贵，据报道， 老年人衰弱的医疗费用约为 3500 欧元（4000 美元）超过 3 个月，其费用是不患有衰弱的老年人的 5 倍 37。这项开支在亚太地区尤为值得关注，在有高医疗需求的老年人中，往往是那些不能获得公共资助医 疗服务的人 38。目前，没有公认的参考标准来定义衰弱，并且国际社会正在进行广泛的努力来确定最佳测量方法。定义衰弱有三种主要方 法：

Fried 等  的身体表型模型及其快速筛查工具：FRAIL量表

Rockwood 和 Mitnitski 的健康缺陷累积模型，其内容紧抓共病评价

身体与心理社会的混合评估模式，如 Tilburg 衰弱量表 和埃德蒙顿衰弱量表 Edmonton Frailty Scale

尽管大多数关于衰弱的文献都集中在辨识、病因和风险评估，衰弱的认识仍然存在很大的知识差距：加强询证医学的科学文献以发展临床实践指南（Clinical Practice Guidelines,CPGs），一旦识别为衰弱，就要对其进行治疗。亚太地区是世界上老年人口最多的地区， 再加上人口社会经济学的异质性，提供医疗服务和种族多样性，迫切需要为亚太地区制定这样的指南。

制定衰弱临床实践指南

传统意义上，临床医生应该使用临床实践指南作为标准治疗的基 础。临床实践指南是基于循证医学的系统性推荐，由具有各自医疗临  床知识的专家小组制定。衰弱的临床实践指南是急需的，由于以下的  原因：

让医护人员更好地认识到衰弱；

为辨识和管理衰弱提供最佳的可用证据；

为受到衰弱影响的老年人，改善健康和生活质量；和

鼓励医疗保健服务提供者专注于改善衰弱老人功能性的能力。

尽管英国老年医学会制定了社区和门诊部的衰弱最佳实践指南 46，

但该指南没有提供具体的临床建议。

本文的目的是开发基于循证医学的多学科的，用于识别和管理衰 弱的临床实践指南，特别针对亚太地区的卫生从业人员。世界卫生组 织最近强调了需要专注于最大化老年人的功能独立性，而不是简单地 使用传统的单一疾病医疗方法 47，本指南将纳入世界卫生组织的这一原则。本报告还将讨论每项临床实践指南背后的证据基础。

方法

在本文的其余部分中，当提到临床实践指南时，将统一使用术语 “指南”。这些指南是采用指南推荐分级的评估、制定与评价方法

（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation,GRADE）来制定的 45,48-50。GRADE 方法涉及评估当前的科学证据，并由来自各个国家的衰弱研究多学科专家组成的临床专家小组 形成共识。该指南源自 2016 年在新加坡举行的亚太老年医学会发表的演讲《超越国界的老年医学：衰弱，我们准备好了么？》。利用会 议提供的信息和讨论意见，结合全面的文献检索和审查，编写了一份 基本文件。该文件已分发给专家小组，鼓励他们对指南的强度进行排 名并提出更改建议。使用改进的德尔菲流程进行修改，直到所有的专 家成员对最终文件都满意。

指南的强度是指其支持的证据基础，以及其收益超过任何潜在风险的程度 45,51。在我们的原稿中，强推荐的概念是“我们强烈的推荐”，并反映出专家组的判断，对患者而言有很大的临床受益明显大于不良

反应的风险 45,51,52，而且考虑了患者的偏好 53。“我们有条件的推荐” 的陈述意味着，尽管大多数临床医生和知情患者会选择这种方式，但许多人不会这样做，因为发生的不良事件可能会损害治疗的益处 45。“无推荐”的陈述说明支持该建议的证据不足。建议是基于潜在可治疗的衰弱的原因。

临床指南

表 1 总结了衰弱的指南；本报告概述的主要原则见表 2。就肌肉强度和身体机能而言，当前衰弱的通用定义与肌肉减少症有很大重叠

54-56，肌肉减少症的定义为与增龄相关的肌肉功能和质量的下降 57。肌肉减少症甚至可能是虚弱的一部分 58。因此，衰弱和肌肉减少的临床治疗可以遵循类似的路线。本文件不包括其他主要系统的衰弱，例如 认知衰弱。

强推荐

表1
治疗衰弱的临床实践指南

我们强烈推荐使用经过验证的测量方法来识别衰弱。

我们强烈推荐衰弱老人转诊进行循序渐进的，个性化的体育锻炼计划，其中应包括抗阻力训练的内容。

我们强烈推荐通过减少或停用任何不合适/多余的药物来解决多重用药问题。

有条件的推荐

我们有条件推荐对衰弱患者进行疲乏原因的筛查。

我们有条件推荐对衰弱老人，表现为非故意减轻体重者，应筛查其可逆的原因，并考虑给予食品强化/蛋白质和能量补充。

我们有条件推荐给缺乏维生素D人群开具维生素D的处方。

无推荐

对于为衰弱老人制定个性化支持和教育计划，我们无推荐意见。

由强壮到衰弱有一系列的变化过程，经常将其分为 3 类：“衰弱”、 “衰弱前期”、“健壮”。老年人可能在三种类别的衰弱状态中动态过渡。例如，个性化治疗或自然治疗老年人急性病，可能导致衰弱状态中改变，由“衰弱”状态改善到“衰弱前期”状态。老年人的衰弱程度越严重，就越不可能将衰弱程度提升到最高的功能水平 60,61。一项可能有助于老年人衰弱早期的干预措施也可能没有益处，甚至可能对严重衰弱的老年人有害。因此，应尽早识别和管理衰弱，建议医疗专业人员仔细权衡治疗的任何益处和对患者的伤害，特别是那些最衰弱和治疗不太可能给患者带来任何益处的患者。在为年老体弱者制定管

理计划时，建议由医护人员、老年人及其家人共同进行决策。

表2

主要原则

衰弱是一种与增龄相关的状态，其特征是力量下降和生理功能紊乱，增加了个体易损性，导致依赖性、脆弱性和死亡的增加。

衰弱的识别和管理应尽可能纳入全面的老年综合评估技术（CGA）。

应该使用有效的衰弱测量工具来识别衰弱，例如Fried的脆弱表型、Rockwood和Mitnitski的脆弱指数、Tilburg的衰弱指数和FRAIL量表。选择测量工具应符合临床目标。识别衰弱不需要进行血液检查。

衰弱与肌肉减少症有所重叠，因此，二者的治疗原则可能相似。

当为衰弱老人制定管理计划时，医疗专业人员、老年人及他们的家人应共同参与决策。

对于衰弱老人，应提供改变生活方式的实用建议，并特别注意抗阻力训练和足够的蛋白质摄入量。

识别衰弱的可治疗因素可阻止其进展--包括多重用药、体重下降、体力活动（抗阻力训练）。

应该向老年人和他们的照顾者提供教育和支持。培训可以基于社区进行。

推荐 1：我们强烈推荐使用经过验证的测量方法来识别衰弱。

应使用经验证的测量方法来识别脆弱性。存在许多这样的工具

（表 3），在分类和预测能力方面，具有很大的异质性。当选择使用工具的来测量衰弱，必须选择一样方法，它不仅能准确地识别衰弱 并能预测病人的预后，也简单易用，经过充分验证，并说明了特定临 床环境的优先级、资源和目标 3,5。最常见的两个衰弱测量工具是弗里德（Fried）的衰弱表型 36 以及 Rockwood 和 Mitnitski 的脆弱指数

（Frailty Index，FI）40 。

衰弱筛查的临床环境

对于 70 岁及以上的成年人，或那些在过去一年中非预期减轻体重 5%以上的人，应定期进行衰弱筛查。建议不要通过老年患者表面的主观表现来识别衰弱，这是因为各个专业的临床判断、评估的可重复 性以及衰弱表型的异质性差距很大 89,90。尽管有研究发现，对衰弱患者的最初临床印象可以预测患者的预后 91，但对老年人进行表面的目视检查很可能只能识别出严重的衰弱。

衰弱评估可作为老年综合评估的一部分

衰弱评估可以作为老年综合评估的一部分（ Comprehensive Geriatric Assessment，CGA），这是目前识别和管理衰弱的参考标准

46，或由临床医生使用短期的快速老年评估方法进行评估 78。老年综合

评估通过全面的、多维度的评估来确定衰弱老人的医疗、功能和心理 社会方面的状态，然后利用这些信息来指导以人为中心的支持和护理 计划 46,92。在许多随机对照试验（randomized controlled trials， RCTs）中，CGA 和随后的干预措施被证明在降低死亡率和接受更高水平的护理方面是有效的 92。然而，尽管 CGAs 取得了许多成功，但它们可能耗费大量人力，且执行成本高昂 93，而在亚太地区，大多数健康从业人员可能没有医疗资源来执行完整的 CGA。在这些情况下，应进行衰弱筛查，以确定老年人是否需要转诊进行完整的 CGAs。

利用 Fried 衰弱表型进行衰弱筛查

Fried 衰弱表型将衰弱分为 3 种或 3 种以上的身体障碍（5 项清单列表）：迟缓（行走速度减慢）、虚弱（握力下降）、体重减轻（较前  一年下降≥4.5 公斤），筋疲（自我报告）和低体力活动 36。从概念上讲，Fried 的衰弱表型反映了能量调节失调的临床综合征，以及复杂的适应系统对体内平衡至关重要性，这反过来又为肌肉减少症和疲劳 提供了生理基础 36,94。因为这一生理基础，Fried 的衰弱表型非常适合在临床环境中识别衰弱 3,95，尽管在临床环境中测量患者的握力和步行速度有时很耗时 。Fried 的衰弱表型在亚太地区的临床环境中经常使用，它可以预测死亡率、残疾、跌倒、住院和手术风险 。

表3

 应用于临床实践的衰弱测量方法                                                                           筛查

快速筛查

——FRAIL 量表³⁹

——PRISMA-7  ⁶³

——Tilburg 衰弱指数 (TFI)⁴¹

——衰弱长者调查（VES）⁶⁴

——自评健康缺陷指数 (HDI)⁶⁵

——Sherbrooke邮寄问卷(SPQ)⁶⁶

——肿瘤患者G8问卷⁶⁷

——简易护理短问卷⁶⁸

——骨质疏松症骨折研究（SOF）索引⁶⁹

——老年人风险识别（ISAR）⁷⁰ 详细筛查

——Fried衰弱表型³⁶

——格罗宁根虚弱指数⁷¹

——衰弱特质量表（FTS） 测量（包括筛选和评估）

——握力72-74

——步行速度⁷⁵

——起立步行试验（TUG）⁷⁶

——简易机体功能评估法（SPPB）⁷⁷

评估

快速评估

——快速老年评估（RGA）⁷⁸

——Edmonton衰弱量表（EFS）⁴² 综合评估

——老年综合评估（CGA）⁷⁹

——简易护理问卷^{80 计算度量评估}

——衰弱指数（FI）⁴⁰

——Kihon检查清单⁸¹

——多维预后指数（MPI）⁸²

——衰弱风险评分（FRS）⁸³ 综合评估

——临床虚弱量表（CFS）⁸⁴

——Gérontopôle衰弱筛查工具（GFST）⁸⁵

PRISMA-7，维护自主性而整合服务的研究计划。衰弱测量的类别可能会发生变化，并且衰弱测量可以属于多个类别。

缺陷累积的衰弱指数(Frailty Index,FI)

衰弱指数将衰弱看做与年龄动态相关的状态。衰弱指数表现为老 年人由预设的 30 个或更多变量列表中得出的健康缺陷累积数量之间的比例。FI 从 0 到 1，上限约为 0.67103。例如，在 50 个项目的健康缺陷列表中，一名患者在这些缺陷中的 10 项得分为“是”， 那么他的 FI 得分为 0.2（=10/50）。

FI 具有多维性，包含了作为身体机能、多种疾病、认知和社会心理因素。衰弱管理的干预措施可以集中在这些领域，从而增加 FI 在临床实践中的应用。如同 Fried 衰弱表型一样，FI 在亚太地区也经常使用 。FI 也可以显示老年人的生理年龄 ，捕捉死亡风险 3，并预测残疾、入住养老机构、功能下降、手术风险和入院治疗 98,113,114。

尽管 FI 具有优势，但如果临床层面从零开始收集数据，此项工作可能会非常耗时。但是，FI 的一个主要优点是它可以从已经收集的CGA 数据中提取。此外，基于 Clegg 等 115 使用初级保健记录的研究结果，电子化的 FI 可以自动从常规的电子病历中提取信息。

其他衰弱测量和筛选工具

最近，一种包含衰弱指数和 Fried 衰弱表型的混合指标测量方法被开发：FRAIL 量表 39。FRAIL 量表显示出与 FI 和 Fried 衰弱表型相类似的预测精度 116，并且被国际营养与衰老学会（the International Academy on Nutrition and Aging,IANA）推荐用于临床实践。FRAIL 量表越来越多的应用于亚太地区。

同样出现在亚太地区的临床衰弱量表(Clinical  Frailty Scale,CFS)，是一个经过充分验证的九分法的全球化评估工具，可预测老年人的不良后果。CFS 允许在常规临床评估中，使用可用的简单临床描述来定义和分级衰弱。然而，该工具需要一些具有临床判断和训练有素的评估人员进行准确分类。

亚太地区的其他常规使用的衰弱测量方法包括骨质疏松骨折（Osteoporotic Fractures，SOF）指数、埃德蒙顿虚弱量表、起立行走试验 (Timed-Up-and-Go,TUG) 、简易机体功能评估法(short physical performance battery,SPPB) 和 Kihon 清单 81。

对于需要进行身体评估的衰弱测量工具，建议采用当地规定的截 断值。例如，亚太地区的人群的握力可能较低，Wu 等  报告台湾地区老年人的握力比欧洲成年人低 25％。因此，建议对亚洲人群使用握力最低值的第一个五分位数的握力强度来定义低肌肉强度，或男性

<26 kg，女性<18kg43。

建议 2：我们强烈建议衰弱老人参加渐进性的、个性化的体育活动项目，该项目应包含抗阻力训练。

格言“运动起来或衰弱下去”对于管理和预防衰弱至关重要。最 近的一些系统回顾和荟萃分析得出结论，体育活动是维持和提高衰弱 老人的体力、功能和活动能力的关键途径。针对身体衰弱和/或高龄老人的体育活动计划，应包含有针对肌肉减少症相关的肌肉损耗

和活动能力丧失的锻炼。强烈建议进行抗阻力训练（力量训练），多个随机对照试验显示，抗阻力训练即使是对最老的老人也有好处。 抗阻力训练的好处包括增强力量，减少残疾，减轻疲劳，以及降低了入住医院或疗养院的可能性 144。

在首次执行运动处方的前几周，应进行多关节阻力训练，逐渐发展到更多的单关节运动。鼓励进行模拟日常活动的运动。对老年人来说，高强度的抗阻训练似乎比低强度训练更有益处， 尽管尚不清楚抗阻力训练的最佳剂量（组数和重复次数）。从生理学的角度来看，肌肉细胞适应体力活动的方式与年龄无关 ，尽管老年人可能需要更长的时间才能达到与年轻人相同的水平 136。

对于衰弱老人，也建议进行平衡和有氧运动，即使这样的运动方式不能直接影响肌肉力量。根据最近对 88 位老年人试验的荟萃分析，持续参与平衡计划可以减少跌倒的恐惧、改善行动能力和平衡能力 55。平衡训练与抗阻力训练相结合，还可以降低跌倒风险 和严重的行动不便 153。因此，有人提议，一旦衰弱老人能站立起来，就要进行平衡与抗阻力相结合的训练。理想情况下，当一个人的平衡、力量和认知能力足以安全行走 55，并考虑到不稳定步行和跌倒风险， 还提倡衰弱老人步行的处方。减少久坐时间可能是促进衰弱老人进行更多体育运动的第一步。

多形式的体育活动项目也可能有益于衰弱老人。例如，最近的大 规模老年人生活方式干预和独立性随机对照试验（ Lifestyle Interventions and Independence for Elders,LIFE）第 III

阶段，发现多形式的运动（抗阻力训练、有氧运动（步行）、平衡训 练、柔韧性训练）科减少老年人主要的运动障碍。最令人惊讶的是， 这种多形式训练对于预防行动不便的效果，在那些身体虚弱程度最高 的人群中最显著（SPPB<8）。在亚太地区，最近一项”避免老年人 跌倒的步骤（Steps to Avoid Falls in the Elderly,SAFE）”研究表明，抗阻力、平衡、步态训练降低了从急诊出院的老年人跌倒的风  险（伴有或不伴有衰弱）131；然而，这一发现仅在低程度共病的人群 中观察到。未来的大规模干预研究应调查在亚太地区老年衰弱者的多 形式训练的影响。

卫生从业人员应意识到，针对衰弱老人的社区方案往往缺乏循证建议。此外，由于各种原因，老年人对体育锻炼项目的坚持程度很低，包括害怕摔倒 、缺乏自信和应对策略、态度；以及不利的社会和环境影响 142。基本上，如果体育锻炼计划是受监督的、单独定制、包含自我效能训练 142 和转诊医生鼓励患者参与 ，老年人更可能坚持体育锻炼计划。

建议 3：我们强烈建议通过减少或取消任何不适当/多余药物的处方来解决多重用药。

许多研究已经将衰弱的发展与多重用药联系起来 1,162-166。我们建议对衰弱老人处方药物定期复查。不再需要的药物可以取消处方，根据肾功能调整剂量 167,168。旨在改善患者的预后，不适当药物的取消应在医疗专业人员的监督下进行 168。最近的一项系统评价报告表明，取消处方在更早时间实施较为有效，老年人可以忍受取消某些药物的服 用而不会造成有害情况 169。至少基于一项最近的随机对照试验，居住在老年护理设施中老年人 170，取消处方药不太可能导致任何重大的不良临床结局。

根据 Tija 等 171 的一项系统回顾研究结果，令人遗憾的是，针对衰弱老人，明显缺乏减少不适当/多余药物的精心设计的临床试验。一般而言，建议对衰弱老人停止使用不适当药物，应使用以下标准： 老年人处方筛查工具（the Screening  Tool of Older Person’s Prescriptions, STOPP）和提醒医生注意正确治疗的标准(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment,START)、Beers 标准、McLeod 标准 175。这些取消处方的指南，关注的是不应该开具的特殊药物。还存在通用的取消处方的指南，不仅仅关注特定药物，而是依靠询证医学和老年人自身：药物适宜指数（ the   Medication Appropriateness Index,MAI）176，以及不恰当的药物使用和处方指标工具 177。

为了实施针对衰弱老人的取消处方计划，建议临床医生和药剂师公开与患者及照顾者讨论停用处方药方案预期益处和潜在的伤害 178。健康从业者还应意识到衰弱老人拒绝取消处方药的障碍，包括：过度处方的激励措施 178、对取消处方的药物缺乏一致意见 179；缺乏对取消处方好处的认识 178。值得注意的是，在农村和/或社会经济水平较低的地区，可能存在相反的问题：衰弱老人可能患有未知和未经治疗的疾病。

建议 4：我们有条件地建议对衰弱患者进行筛查，以确定是否有可逆疲劳原因。

疲劳有很多可治疗的原因，包括睡眠呼吸暂、抑郁、贫血、低血压、甲状腺功能减退 和 B12 缺乏 。疲劳是 Fried 衰 弱表型和 FRAIL 量表的关键组成部分。研究报告表明，筛选可逆转的疲劳原因，结合有针对性的干预措施，可以改善老年人衰弱的结局 1,186。然而，很少有严谨的研究解决了衰弱老人可改变的疲劳原因。尽管有临床试验表明疲劳是可以治疗的，通过解决睡眠呼吸暂停 180,187、抑郁183，针对其他可逆疲劳原因进行高质量的临床试验是必须的。值得注

意的是，选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs）是广泛用于治疗抑郁症的处方药物， 实际上可能会使疲劳加重 188。

建议 5：我们有条件地建议，对于衰弱老人，如果出现意外的体重下降，应进行可逆原因的筛查，并考虑补充蛋白质和热量/食物强化。

体重下降是衰弱的关键特征，应该通过筛选和解决已确定的可逆原因进行管理。可以使用“送餐上门”助记符（首字母简写Meals on Wheels，译者注）（表 4）来帮助记忆，包括疾病、痴呆、药物、吞咽问题和导致体重减轻和营养不良的因素。

蛋白质和热量补充

有条件的建议对身体衰弱的减肥者补充热量和蛋白质。首先建议强化食物（高能量餐），并辅以补充剂。尽管如此，以前的荟 萃分析未能将蛋白质热量补充的益处归因于其他疗法。如果营养补充确实改善了营养状况，这种改进可能不会转化为功能上的改进，  或者降低死亡率。不幸的是，在衰弱老人中蛋白质补充试验的一个主要问题是对照组在基线水平不存在，或营养水平更高。未来的干预研究应设计出解决这一局限性的方法，以增加衰弱老人补充蛋白质的证据基础。

建议每日蛋白质摄入量

老年人可能比年轻人需要更多的蛋白质摄入。目前老年人的蛋白质每日推荐摄入量（Recommended Daily Intakes,RDI）各不相同，从 0.8g/kg 体重（body weight,BW）每天 到 1.0 到 1.2g/kg BW/天，根据年龄需要蛋白（Protein needs with Ageing，PROT-AGE） 研究功能组报道 204 ，而欧洲临床营养与代谢学会(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)建议至少 1.2g/kg BW/天。ESPEN 还建议对于营养不良者，蛋白质的摄入增加到 1.2 到 1.5g/kg BW/天。由于研究不足，目前对老年人补充蛋白质的上限尚不清楚。

当给老年人补充高蛋白时，应监测肾功能，且 ESPEN 建议急性或慢性肾衰患者每天摄入 0.8 至 1g/kg 体重的蛋白质可不接受肾脏替代治疗 196。还应考虑的是，与欧洲或北美人群相比，亚太地区人群对蛋白质补充的反应可能不同，因此，鼓励在该地区开展更多的临 床试验。

多成分干预

在亚太地区，虽然需要更大规模的研究，但新出现的临床试验显示，综合干预（物理、营养和认知干预）205 对治疗衰弱有益。例如， 当与抗阻力训练相结合时，补充蛋白质的益处可能会增强 199。Tieland 等人 206 最近的研究发现，衰弱老人补充蛋白质，接受抵抗力训练，可以增强身体功能。同样地，肌肉减少症的老年妇女在补充 3g 蛋白和

进行体力活动（这一组仅体力活动不影响的力量）后，其身体功能和  力量也得到改善。目前尚不清楚体力活动/蛋白质补充是否会对肌肉质量产生影响，研究报告的结果不一。

在欧洲， 老年人的肌肉减少症和身体衰弱多组分治疗策略

（ Sarcopenia and Physical fRailty IN older people multicomponenT Treatment strategies,SPRINTT）项目，目前正在调查多因素干预的效果，包括体育活动、营养咨询/饮食干预，以及 以及信息通讯技术的干预。SPRINTT 研究是一项多中心的 III 的随机对照试验，其目的是在 36 个月的试验期内，防止 1500 例老年人衰弱和肌肉减少症进展。在亚太地区，很少有关衰弱老人的多成分干预的临床研究。

非故意减肥和营养不良的筛查

附加的有条件的建议是：体重丧失和营养不良者应使用公认的营 养筛查工具进行筛查，其中包括迷你营养评估(Mini Nutritional Assessment,MNA)210,是简短版本的 MNA-SF211，或营养不良综合筛查工具 212。这些营养筛查工具在亚太地区经常使用，通常针对不同人群人体测量有特点截止点 213-217。营养筛查也可以有助于确定不易发现的但可以导致衰弱情况；例如，肌肉减少性肥胖（低肌肉质量和高体脂）。 对食欲不振的老年人进行筛查也可能有益于衰弱。

建议 6：我们有条件地建议对缺乏维生素 D 的老年人，开具维生素 D

处方补充。

维生素 D 是一种对肌肉和骨骼至关重要功能的脂溶性维生素，有许多生理功能作用，如炎症、新陈代谢和血糖调节。它主要是由胆固醇在皮肤中合成的，尽管饮食来源如油性鱼类可以贡献高达 10% 的维生素 D 摄入量 。维生素 D 缺乏与身体机能减退、衰弱进展、跌倒和死亡有关。维生素 D 缺乏在衰弱老人中很常见^{，居住在亚太地区的老年人也常见，尽管并非所有的}研究都发现了高比例的维生素 D 缺乏。

阳光照射与维生素 D

尽管有可能仅通过阳光照射摄入足够的维生素 D，因为避免阳光暴晒或残疾限制了户外暴露（如居住在住宅区），和皮肤中合成维生素 D 的能力降低了 75％，这可能不会发生在老年人身上。为了在不被太阳有害紫外线灼伤的情况下优化维生素 D 的摄入，建议在冬季，老年人在紫外线指数较低（UV index is low，UV index I<3） 的中午外出；在夏天，当紫外线指数较低时，只需在早晨或下午几分 钟的时间里将前臂和手暴露在阳光下。重要的是，维生素 D 需要与一种维生素 D 结合蛋白结合，这种结合蛋白在肤色较深的个体中含量较低，因此，这些人可能需要更高剂量的阳光照射才能获得足够的维生素 D。

衰弱老人补充维生素 D

有几个临床试验发现在缺乏维生素D 的老年人中补充维生素D 可降低死亡、跌倒和骨折。然而，这些试验关注的是不伴有衰弱的老年人。为衰弱老人补充维生素D 仍然是文献中争论不休的话题。如果开具补充处方，建议剂量为每天 800 至 1000 国际单位的维生素D，尽管这一剂量也取决于个人的状况、饮食和阳光照射。然而， 有人担心高剂量的维生素 D 补充的风险，尤其是在没有维生素 D 缺乏的人群，因为这可能增加了跌倒和骨折的风险。

一般老年人补充维生素 D

当考虑到一般的老年人时，有很多 meta-分析以及关于补充维生素 D 有效性的系统综述，与对照研究结果进行比较。例如， Rosendahl Riise 等 和 Rejnmark 等都分别报告了在老年人中补充维生素 D 并没有改善肌肉力量或死亡风险，尽管 2012 年 Rejnmark 等报道确实观察到当维生素 D 与钙补充剂相结合时的死亡率降低的效果。另一方面，Muir 等发现每天补充 800 到 1000 个 IU 维生素 D 确实改善了老年人的力量和平衡。此外，最近的一项 Cochrane 评价报告称，维生素 D 的补充降低了居住在护理机构的老年人跌倒的风险 。相关的临床试验仍然很少，特别是在特定种族中，尽管最近来自中国的一项试验发现，至少对在基线时维生素 D 缺乏的老年男性而言，长期维生素 D 补充并没有改善肌肉质量或功能。

维生素 D 的筛查

不推荐在所有衰弱老人中进行常规测量 25（OH）维生素 D 水平。肤色较深的人维生素 D 结合蛋白含量较低，因此，确定亚洲裔或非洲裔人正常维生素 D 水平的能力值得怀疑。

建议 7：我们没有相关建议：为衰弱老人提供个性化的支持和教育计划。

目前，只有一个有限的证据基础，为衰弱老人和他们的照顾者提供了个性化的支持和教育计划。尽管在传闻中和小规模研究中，这样的计划似乎是有效的 ，确实需要大规模的、精心设计的随机对照试验来支持这一建议。尽管如此，最近有几份报告强调了支助和教育计划的重要性。这种支持/培训可以来自社区、家庭护理恢复性服务、联合健康专业人员、护理人员、全科医生和老年医师，并且应该以物理功能最大化为目标。还应包括老年人本身的特殊需要， 以促进独立性和以人为本的护理。

可以雇用医护人员作为卫生系统导航员，促进医疗服务之间的有 效整合。对于身体衰弱的老年人而言，对医疗保健服务有更高的要求，以及他们获得这些服务面临的障碍更多，因此医疗保健集成很有 价值。多学科干预计划，包括由管理医生、护士和相关卫生专业人员进行的病例管理/病例会议，可以改善衰弱老人的护理提供的协 调性，反过来，这可以帮助成功地治疗衰弱。尽管这是一个积极的发现，最近的研究报告说，多学科干预老年人衰弱的依从性低，不过那些坚持干预的人可能会经历体验到衰弱和行动能力的改善。目前几乎没有证据显示，为衰弱老人整合护理服务确实可以改善个人结果，尽管这可能只有在拥有充足的初级保健服务资源的国家才是正确的^。

讨论

本报告基于当前的科学证据，结合国际临床专家对衰弱的评估， 为衰弱老人的管理提供临床指南。本指南意见旨在为医疗保健服务提供者使用，以支持他们对衰弱老人的日常管理。指南意见并不单独使用。相反，建议卫生专业人员与患者及其护理人员讨论关于个体化治疗的最佳决策。卫生专业人员还必须认识到，任何干预措施的预期益处应大于对年老虚弱患者的任何潜在危害。

本指南文件经过精心设计，简洁明了，以确保医疗保健提供者的 理解和遵守 269。此外，对于衰弱的患者来说，参考本报告中概述的所有治疗策略可能不可行、不实用，甚至不有益。也就是说，在衰弱的  早期阶段对老年人有益的干预可能对严重虚弱的老年人不利，甚至有 害。

个体从业者应选择最合适的干预措施，以符合患者的喜好、可获 得的资源并最大程度地降低患者的伤害。指南还需要根据当地情况进行调整。例如，在亚太地区，大多数卫生从业人员可能没有资源 来执行完整的 CGA，因此使用快速老年评估可能是有益的 7。

总体而言，解决衰弱的治疗方式缺乏精心设计的临床试验。患有衰弱的老年人通常被排除在临床试验之外 258，限制了制定临床指南的证据基础。需要对衰弱的老年人进行更可靠、质量更好的临床试验， 特别是那些受关注的结果对老年人本身有价值，例如功能独立、生活质量和留在家里 260。亚太地区尤其需要进行此类试验，因为支持衰弱管理的大多数证据基础来自欧洲和北美，而欧洲和北美可能无法直接应用于亚太地区的人群。

该报告的主要局限性在于，没有对每项建议进行全面的系统审查。 专家小组成员也未采用将证据合成为准则的标准化方法。此外，由于涉及衰弱老人的临床试验证据有限，因此，根据本文提供的指南为衰弱管理过程制定临床质量指标时，应谨慎行事。

重要的是，随着新的评估技术、治疗方式和定期开发的技术，老年医学的知识不断进步。因此，基于循证的衰弱临床指南需要定期更新和修订。建议成立指南区域支持委员会帮助定期更新循证指南。这些区域委员会还可以针对衰弱管理制定针对具体环境的指南，包括急诊科、初级保健、肿瘤科、心脏病科和骨科。定期更新临床指南将确保从业者可根据最新的循证证据基础来指导衰弱老人的管理。此外， 衰弱指南应与临床病例相联系，以传播其管理知识。

总体而言，随着全球老年人数量的快速增长，迫切需要必须辨别 衰弱并加以适当管理。预期这些临床指南将改善医疗保健专业人员对  衰弱的认识，并改善对衰弱老人的护理质量和结果。