病例简介

        现病史 患者女性，66岁，2013年8月开始无诱因出现间断咳嗽、偶有痰中带血，未引起重视。2014年2月，患者于外院就诊。

        2月12日行正电子发射体层摄影(PET-CT)：右肺中叶巨大占位，7.2 cm×5.8 cm，累及右肺上叶，伴异常高代谢，最大标准化摄取值(SUVmax)11.7，内见低密度区、放射性分布相对稀疏。右肺中叶支气管管腔未见显示，远端肺不张，病灶上方层面可见一直径1.8 cm的软组织结节，伴放射性浓聚，SUVmax 7.1。余双肺散在小结节，双颈、双锁骨区、纵膈4R、5、7区及双肺门见浓聚淋巴结，SUVmax 11.2。胸膜无增厚，胸水征阴性;C2、C7、T6、T8、L2-5、右1胸肋关节、左侧4肋、骨盆见多发放射性浓聚灶，SUVmax19.6。双肾上腺饱满，放射性摄取轻度弥漫增高，SUVmax 3.3~3.6(图1)。

        支气管镜检查：右肺中叶支气管管腔狭窄，肺泡灌洗液细胞学检查示少数异型细胞。

        2月20日，患者咳嗽咳痰明显加重伴发热，右胸痛，发热为中高热，以晚上为重，体温最大值(Tmax)39.6°C，偶有畏寒、寒战，乏力、纳差明显，频繁咳无臭味的白痰，伴喘息及右侧胸部牵拉痛，遂于2月26日就诊于我院急诊，2天后收入病房继续诊治。

        既往史：1986年行“右乳腺癌根治术”，术后化疗3程，定期随访身体健康。否认呼吸系统慢性疾病史及传染病史。

        个人史及家族史：无异常。

        查体：神清语利，搀扶入诊室，体能状态评分ECOG评分2分，双锁骨上可及直径0.8 cm~1.0 cm质硬，肿大淋巴结，活动度差，右乳缺如，右下肺呼吸音减低，余肺呼吸音粗，未闻及明确干湿音，心腹(-)。

        实验室检查

        血常规检查：白细胞(WBC)5.44 g/L，粒细胞(GR)84.5% ，血红蛋白(HGB)128 g/L，血小板(PLT)310 g/L。

        痰涂片及培养：少量革兰氏阳性(G+)球菌、甲类链球菌。

        凝血功能检查：纤维蛋白原(FIB)4.56 g/L，D二聚体(D-D)5.03 mg/L，尿纤维蛋白(原)降解产物(FDP)38.30 mg/ml，凝血酶时间(TT)23.0秒，余指标正常。肿瘤标志物检查提示，癌胚抗原(CEA)7.63 ng/ml，细胞角蛋白19片段(cfy)21~14.67 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶(NSE)10.50 ng/ml，糖类抗原(CA125)31.71 U/ml，鳞状细胞癌抗原(SCC)0.7 ng/ml，下丘脑生长激素释放因子(ProGRF)31.55 pg/ml。肝肾功能、病毒指标大致正常。

        影像学检查：床旁胸片及B超示右侧中量胸腔积液(并定位)。

        病理会诊：(右肺门脱落物)在坏死组织中见少许退变异型细胞，考虑为癌。

        入院诊断：右肺癌(Ⅳ期)并阻塞性肺炎、右肺脓肿，双锁骨上、纵隔及双肺门多发淋巴结转移，多发骨转移，右侧胸腔积液，重度癌痛;右乳腺癌外院根治术后化疗后。

        诊治及抢救过程：2月26日，行美罗培南1 g，Q12h，静脉滴注。3月1日，B超引导下行右侧胸腔置管，共引流约2000 ml脓性无臭味液体，查苏丹Ⅲ染色(-)，体温正常4天。3月3日行锁骨上淋巴结切除活检，病理检查示低分

        化腺癌，基因检测表皮生长因子受体(EGFR)基因突变。3月5日开始，患者再次间断出现中高热，喘息加重，床旁B超示右侧少量胸腔积液，右侧胸腔穿刺抽出淡黄色略浑浊无臭味液体共200 ml，体温正常2天，胸水送细菌培养示表皮葡萄球菌。

        3月6日，痰涂片检查提示大量真菌孢子、未见细菌，痰培养回报示光滑念珠菌，予伊曲康唑+万古霉素+美罗培南联合抗感染，异丙托溴铵雾化吸入，喘定扩张支气管，激素稳定肺泡细胞膜。

        3月12日及15日患者两次发作性喘憋突然加重，口唇紫绀，呈喘息貌，大汗淋漓，咳粉色泡沫痰，高热(Tmax 39.1℃)。当时查体情况为神清，精神弱，端坐位，呼吸急促，32~40 次/分，右下肺呼吸音减低，双侧中下肺可闻及水泡音，心音被掩盖。床旁超声见右侧胸腔极少量积液(后在B超引导下仅抽出1 ml黄色液体)。心电监护示心率(HR)139次/分，呼吸(R)30 次/分，血压(BP)156/94 mmHg，血氧饱和度(SpO2)88%。动脉血气分析显示，pH值7.41，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)46 mmHg，动脉血氧分压(PaO2)115 mmHg，碳酸氢根浓度(HCO3)29.2 mmol/L，钾(K)3.2 mmol/L，缓冲碱(BB)4.6 mmo/L。实验室检查提示，乳酸脱氢酶(LDH)290 u/l，谷氨酰转肽酶(GGT)60 U/L，血尿素氮(BUN)8.4 umol/L，D-D 2.86 mg/L，FEU FDP 10.70 ug/ml，TT 22.5秒(前3项值升高，后3项值下降)，其余肝肾功能、凝血功能指标正常。

        3月13日，胸部CT平扫示右肺多发实变及不张肺组织，部分可见通气支气管，部分可见液性低密度区，低密度区可见含气腔隙，右肺体积缩小，可见多发斑片及条索影，右侧胸腔可见积液并多发包裹性积液，内可见多发含气腔隙;左肺上叶炎症，右肺多发斑片条索影，尖后段、左肺下叶可见多发斑片影;纵膈可见淋巴结，心包少量积液(图2)。

        考虑患者出现全身炎症反应综合征、急性左心衰，经二羟丙茶碱、地塞米松、去乙酰毛花苷、呋塞米药物抢救后喘憋症状暂时缓解，未再胸痛。之后，患者发现血糖升高，考虑因患者重症感染导致应激性的升糖激素(主要为肾上腺素、肾上腺糖皮质激素)大量分泌所致，严密监测生命体征、出入量及尿量，注意维持水电解质平衡、静脉营养支持、供给热量25千卡/kg/日、补充人血白蛋白、人免疫球蛋白，增强免疫，胰岛素控制血糖。

        3月22日，体温正常，空腹血糖控制良好，复查肝肾功能、电解质、降钙素原正常。监测心电监护示HR 68次/分，R 28~34次/分，BP 130/70 mmHg，SPO2 100%，吸入氧浓度(FiO2)5L/分。与家属充分沟通病情及治疗方案，经我院肿瘤内科会诊后，3月25日患者开始口服埃克替尼125 mg，Tid，服药1~2周内出现一过性中度皮疹、轻度腹泻(均可耐受)，给予对症治疗，无发热、恶心等药物不良反应。

        3月31日，患者咳嗽、咳痰较前减少，无喘憋、发热，饮食及二便正常，可平卧睡眠。4月2日复查床旁胸片，双肺斑片及条索影较前减少，双肺透过度较前好转。患者继续口服埃克替尼，喘憋及咳嗽咳痰症状进一步好转。

        4月21日，复查胸部CT平扫提示原片所示右肺多发不张、实变、斑片条索影，较前缩小减

        少，胸腔积液较前部分吸收，含气腔基本吸收;左肺斑片实变影，局部较前吸收;纵隔多发淋巴结，大致同前相仿，部分较前似略缩小(图3)。4月26日痰涂片示少量G(+)球菌及G(-)杆菌，未见真菌菌丝及孢子。4月29日病情好转出院。

        随访：每月1次，至今口服埃克替尼4月余，患者活动自如，无任何不适，饮食正常，ECOG评分0分，查体，神清语利，自动体位，双肺呼吸音略粗，未闻及明确干湿音，心率70次/分，律齐，四肢无皮疹及水肿。胸CT提示肺部肿瘤较前进一步缩小及好转。