病历摘要
　　病史简介 患者男性，71岁，2005年以来每年胸片均示左上肺阴影（图1、2），10天前复查胸片示阴影较既往有所增大，且出现分叶毛刺征和胸膜牵涉征（图3）。患者无吸烟史。
　　辅助检查 血常规、生化常规均未见异常。正电子发射断层扫描（PET）/CT示左肺上叶结节，形态不规则，边缘可见毛刺征，临近胸膜可见凹陷征，直径约为2.0 cm，放射性分布增高，最大标准化摄取值（SUVmax）为2.0，延迟扫描SUVmax为2.6（图4）。CT平扫发现病灶CT值为35 HU，CT增强扫描可见病灶强化，CT值为99 HU。右肺野未见确切病灶和异常放射性分布。纵隔及左侧肺门可见高密度点状钙化灶，左肺门可见一枚淋巴结，直径约为0.8 cm，放射性分布增高，SUVmax为3.2，延迟扫描SUVmax为3.3。
　　术后病理 2008年7月7日行左上肺叶切除＋淋巴结清扫术。术后大体病理：左上叶19.5 cm×11 cm×4.5 cm，胸膜光滑，左上叶尖后段球型肿块2.5 cm×2 cm×2 cm，灰黄灰黑，质硬，边界不清，侵犯胸膜，余肺支气管尚通畅，轻度气肿。镜下病理：左上叶尖后段腺癌，腺泡样型（图5），部分腺体呈乳头状亚型改变（图6），中-低分化，侵犯脏层胸膜；支气管切端、主动脉弓下组、隆突下组、叶间组和汇总区组淋巴结未见癌转移。
　　诊断分期 支气管肺癌，原发性，左上肺，周围型，腺型，左上叶切除术后，pT2N0M0，支气管切端阴性，ⅠB期，体力状态（PS）评分1
　　进一步治疗选择 对于这例患者，有下列几种治疗方法：① 第三代新药联合铂类辅助化疗；② 第三代新药单药辅助化疗；③ 靶向治疗；④ 观察随访。我们倾向于对患者进行第三代新药（吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇或多西他赛等）联合铂类化疗。
　　分析讨论
　　肺部阴影
　　警惕磨玻璃影癌变危险
　　本例患者从发现左肺阴影到手术确诊经历了近3年时间，从中可以看出肺腺癌生物学行为的复杂性。
　　根据世界卫生组织（WHO）/国际肺癌研究学会（IASLC）分类，肺腺癌分为五型：腺泡型、乳头状型、细支气管肺泡癌（BAC）、具有黏液分泌的实体型和混合型。有研究显示，45%～70%的肺癌是由两种或两种以上不同分化类型的细胞组成，因此肺癌具有异质性。
　　由于肺癌的异质性明显，其组织学形态就显得更为复杂。有很多研究深入探讨了肺内局灶性纯磨玻璃影（pGGO）在肺癌诊断中的作用，目前对磨玻璃影（GGO）的病理学基础已有共识，即GGO是由肺泡内气体减少、细胞数量相对增多、混合肺泡立方上皮细胞增生、肺泡间隔增厚及终末气道部分充填等因素所致。伴有实性或半实性结节的局灶性GGO称混合性磨玻璃影（mGGO），临床上表现为mGGO的BAC并不少见。GGO作为一种非特异性表现，可由多种原因造成，如炎性病变（包括非特异性和霉菌性）、局灶性纤维化和肺癌,特别是BAC、不典型腺瘤样增生（AAH）均可形成GGO改变，在CT诊断中作出鉴别有时是十分困难的。
　　日本学者近藤（Kondo）曾报告其对58名受试者（肺内有191个GGO）观察、随访3年以上的结果。153个（80%）GGO结节无变化，25个（13%）增大，13个（7%）在增大的同时有中央部位密度的增加，16个（8%）在观察了5年或更长的时间后开始出现上述变化，没有发现GGO结节在形态上缩小或消失者。在58名受试者中，19名接受了外科治疗，18例被诊断为肺腺癌，1例为AAH，所有手术切除的肺腺癌直径均小于10 mm。
　　该研究提示，约20%的肺内GGO结节在3年后仍有癌变的可能，对怀疑可能是早期肺腺癌或AAH者，应立即采用CT引导下肺活检以明确诊断，制定下一步治疗方案。此外，在随访期间，一旦受试者的GGO出现实性或半实性结节病灶，并经CT增强扫描证实属强化结节或结节边缘有肿瘤微血管征，应避免对其无限期随访，而应当尽快手术切除，以免延误早期肺癌的诊治。