患者男性，58岁，会计师，因进行性劳力性呼吸困难3个月而就诊。不伴有胸痛或哮鸣音，吸烟刺激引起的咳嗽持续数年。近3个月体重减轻5 kg，食欲良好。近6周声音嘶哑，自认为由吸烟引起。呼吸困难逐渐加重，最近几天丧失工作能力，勉强可爬一层楼到门诊。除感觉全身乏力外无其他症状。
既往有高血压病史，服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。有吸烟嗜好，20~30支/日；饮酒规律，≤20 gm/日。现为二婚，有2个年幼子女，分别为9岁和14岁。
从病史中还想得到哪些其他信息？通过体格检查寻找哪些体征？
体格检查示患者轻度多血症，近期体重减轻。声音嘶哑。脉搏80次/min，血压155/95 mmHg，不伴发热。呼吸过快，呼吸频率25次/min，中央性紫绀，心血管检查未见异常。
气管居中，无桶状胸。叩诊右下肺呈浊音。听诊右下肺呼吸音减弱，语音共振增强。双肺野存在广泛的多音性哮鸣音。全面体格检查未见其他临床体征。
查出以下信息：
气促的性质和严重程度。造成气促的劳力程度如何？发生在静息时、夜间还是平卧时？睡觉时枕头的高度如何？
咳嗽的性质。是否变化？是否有痰？痰液是否为脓性？是否有咯血？
是否有可解释体重减轻的其他症状？是否伴有发热或盗汗？
进一步询问吸烟史。有多长时间的吸烟史？以“包·年”为单位（即20支/日，持续1年）描述吸烟史。因此可得到根据总包·年数测定的总吸烟量。
是否存在引起肺部疾病的其他危险因素，如既往石棉职业性暴露史？是否饲养禽类？近期是否有出国旅游史？是否有肺部疾病家族史？
体格检查应查找以下体征或征象：
呼吸窘迫，如呼吸过快、发绀和使用辅助呼吸肌。
慢性肺疾病，如杵状指、哮鸣音和双肺过度膨胀。
肺炎，如发热和肺叶实变。
肺癌，如胸腔积液、淋巴结肿大、肝肿大和腹水。
贫血。
心脏病，如心脏肥大，颈静脉压升高，心房颤动或外周水肿。
除此之外，应通过脉冲式血氧定量法测定血氧饱和度，并测定呼气峰流速。
初步诊断有哪些？
患者呈病态面容且呼吸困难，你决定收其入院做进一步治疗。
根据吸烟史推测，患者可能患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)。重度末期COPD患者常表现为体重减轻和恶病质，这通常是因为静息时呼吸困难严重致食物摄入量减少引起的。
患者可能患有感染性疾病，但是病程提示可能为非细菌性感染。体重减轻提示肺结核的可能性较大，应该询问相关的危险因素。
还可能患有纤维化性肺泡炎等其他肺疾病，但出现体重减轻、声音嘶哑和吸烟史不符合该诊断。
心力衰竭可导致体重减轻(心源性恶病质)，但该患者缺乏夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸的表现，因此不符合心衰的诊断。
贫血可能是患者气促、嗜睡和体重减轻的原因。
根据患者大量吸烟、近期体重减轻和气促、有局限性肺部体征，最可能的诊断为肺癌。声音嘶哑是极其凶险的症状，可能是由于肺门肿瘤侵犯右侧喉返神经导致声带麻痹而引起的。
你将安排哪些辅助检查？
你所得的检查结果如检查1所示。
检查1 检查结果一览表
Hb 175 g/L WBC 18.5 x 109/L
PLT 500 x 109/L 中性粒细胞 80%, 14.8 x 109/L
Na+ 123 mmol/L Ca2+ 2.85 mmol/L
K+ 4.2 mmol/L 磷酸盐 0.65 mmol/L
Cl- 106 mmol/L 总蛋白 59 g/L
HCO3- 27 mmol/L 白蛋白 32 g/L
Ur 5.1 mmol/L 球蛋白 27 g/L
Cr 0.076 mmol/L 胆红素 12 μmol/L
UA 0.24 mmol/L ALT 22 U/L
Glu 4.4 mmol/L AST 32 U/L
CHL 3.5 mmol/L GGT 17 U/L
LDH 212 U/L ALP 230 U/L
室内空气条件下的动脉血气分析
pO2 52 mm Hg pCO2 50 mm Hg
pH 7.38 碱剩余 –2.5
做以下辅助检查：
全血象：寻找贫血或感染(白细胞增多)的证据。
尿素，电解质，肌酐，血钙和肝功检查。
胸部X线检查。
动脉血气分析，寻找呼吸衰竭的征象。
采集痰液做镜检、培养、抗酸杆菌(AFB)和细胞学检查。
这些结果提供了哪些信息？
胸片结果如图1所示。
由于吸烟史较长，可能继发红细胞增多症(你想了解红细胞压积)。嗜中性粒细胞增多提示可能存在潜在的感染性疾病，但不具有特异性。其轻度血小板增多也支持炎症性疾病的诊断。
患者肾功能正常，无吸毒史，有中度低钠血症，可能患有抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)，此表现见于多种肺部疾病，尤其是支气管腺癌。血清渗透压和尿渗透压应该有助于确诊。如果存在SIADH，则要明确在血清渗透压正常或低渗的情况下是否有尿浓缩功能障碍。
患者碱性磷酸酶(ALP)升高，可能是由于癌症发生肝转移(应当同时出现GGT升高)或骨转移所致。轻度低蛋白血症可能是由于慢性疾病或癌症发生肝转移后肝脏合成功能障碍所致。尽管近期体重减轻，但低蛋白血症几乎不可能是由营养缺乏引起的。
轻度高钙血症。可能与肺腺癌癌细胞产生的甲状旁腺激素样肽类物质有关，也可能为骨转移所致，同时伴有ALP升高。
血气分析显示低氧血症和高碳酸血症，为重度2型呼吸衰竭。pH正常提示有相对良好的代偿作用，因此疾病为慢性过程。
胸片显示了什么？如何治疗该患者？
胸片结果如下：
右肺中叶发生不完全萎缩和实变。右肺门后方有一异常凸起，怀疑为右肺门肿块导致右肺中叶发生萎缩和实变。气管隆突下方部分区域呈高密度影，怀疑该部位有淋巴结病变。左肺和胸膜显示正常。
患者发生呼吸衰竭。应该采用文丘里面罩吸氧以纠正低氧血症。30 min内复查血气分析以确保不会发生因二氧化碳潴留而引起的失代偿。
鉴于X线表现和白细胞增多，应给予抗生素治疗。在微生物培养结果出来前可适当地静脉应用青霉素和口服大环内酯类药物。
谨记，尽管迄今病史和检查提示为肺癌晚期，但这仍未得到证实。患者应在高护病房接受治疗并且请求重症监护支持以防病情恶化。
如果患有SIADH，可能应限制液体。然而在高钙血症的情况下限制液体可导致严重脱水。故不应限制液体摄入，如果患者无法经口饮入，则持续静脉输注等渗盐水。每日检查电解质和钙将有助于对液体和电解质的补入量作出相应地调整。
现应考虑做哪些进一步检查？
做进一步的放射学检查。2张典型图片如图2和图3
所示。
一旦患者病情稳定，则需：
行胸部CT扫描，进一步确定肺门和纵隔异常。
行纤维支气管镜检查，寻找支气管肿瘤并取组织学标本以确立诊断。
如果支气管镜显示正常，可能有必要行CT引导下取活检或纵隔镜检查。
这些CT扫描图片显示了什么？
进行支气管镜检查，发现主支气管中下段有一肿瘤。病理活检示低分化腺癌。
CT扫描结果如下：
纵隔部位的支气管隆突下方有一较大的、与淋巴结病变相符的软组织肿块。右肺动脉周围的软组织因有肿块形成而体积增大。这与支气管癌发生纵隔转移相符。远端的右肺中下叶发生实变和不完全萎缩。左肺无恶性实质性病变的证据。右侧胸腔积液。这与支气管癌发生右肺门转移相符。
现阶段有哪些治疗方案？你将告知患者哪些信息？
入院5天后，你在病房内被呼会诊该患者。患者意识模糊已持续24 h。你决定不采用化疗或放疗。护士报告称患者已4天未排大便。
体格检查示轻度意识模糊，GCS评分为13分。尽管进行湿化氧疗，但仍表现为黏膜干燥且皮肤弹性降低。无发热。自入院以来其他方面的检查结果未发生变化。
确诊患者为肺癌晚期伴呼吸衰竭、高钙血症和SIADH，可能伴有肝和(或)骨转移。此时应对患者采用姑息性治疗。
纵隔转移、呼吸衰竭和可能存在转移性疾病排除了手术的可能性。手术仍然是非小细胞肺癌争取治愈的惟一治疗选择，但仅在病变小且为周围性、患者呼吸储备良好的情况下有效。现今有部分医疗中心对较晚期的肺癌患者采用手术治疗，通常联合化疗或放疗。
根据报道，少数病例通过放疗得到“治愈”，但放疗大多被用来缓解症状。
化疗对非小细胞肺癌的疗效也欠佳。个别患者采用包括紫杉烷类药物和以铂为基础的化疗药物的积极化疗方案可有效缓解症状。该患者发生呼吸衰竭和代谢紊乱，故不适合以上任一种治疗方案。
该患者的预后较差。当宣布不乐观信息时，掌握所有事实和做好回答问题的准备非常重要。如果可能，宣布不乐观信息时最好有治疗组最高级的医务人员在场。在安静且不受人打扰的环境下与患者交谈很重要，如果患者愿意，可以有朋友和亲属在场。应留出充足的时间，因为患者可能有许多问题。要诚实坦白，避免应用医学术语，不排除所有的希望。尽管没有治愈的机会，也应避免采用诸如“我们无能为力了”的话语，有许多干预措施可缓解症状并且可改善其余生的生活质量。许多得了不治之症的患者主要是对将在疼痛中死亡或没有尊严的死亡产生恐惧。随着现代姑息性治疗的发展，患者不需有此忧虑。该患者的家人都较年轻，一定不要忽视肺癌诊断对他们造成的影响。姑息性治疗专业人士的早期参与相当重要。
患者发生意识模糊的原因可能有哪些？你将做些什么？
当天一早做血清生化检查。结果如检查2所示。
检查2 检查结果一览表
Na+ 130 mmol/L Ca2+ 3.8 mmol/L
K+ 4.4 mmol/L 磷酸盐 0.16 mmol/L
Cl- 102 mmol/L 总蛋白 57 g/L
HCO3- 27 mmol/L 白蛋白 30 g/L
Ur 15.6 mmol/L 球蛋白 27 g/L
Cr 0.28 mmol/L 胆红素 16 μmol/L
UA 0.24 mmol/L ALT 28 U/L
Glu 4.4 mmol/L AST 40 U/L
CHL 3.5 mmol/L GGT 17 U/L
LDH 212 U/L ALP 354 U/L
该患者出现意识模糊的病因可能有以下几种：
低钠血症：就诊时血钠低，可能会加重。
高钙血症：可能加重。
呼吸衰竭：患者的低氧血症可能加重或高碳酸血症逐渐加重。
脓毒血症：谨记这是意识模糊的常见病因。是否有脓毒血症的表现？
肺癌脑转移：患者伴有广泛转移性疾病。应考虑脑转移引发的脑水肿。
戒酒：患者首次就诊时自诉“有饮酒嗜好”，但要记住，大多数患者会低估他们的饮酒量。
应检查电解质、血钙和血气。如果症状不是由代谢性因素引起的，则应考虑做CT扫描以明确是否有转移癌。
应查出导致疾病加重的可治疗的病因并进行相应治疗，改善患者的症状和生活质量，这很重要。然而，在姑息性治疗的情况下，进行检查和介入治疗的惟一前提是能使症状和生活质量得到改善。如不然，则应以控制症状和减轻痛苦为目的进行治疗，患者家属尤其是其子女应参与其中。姑息性治疗专业人士可能也会大有帮助。
该病的诊断是什么？现在你想做什么？
给患者补液和单剂帕米膦酸二钠治疗。患者意识清醒，与其妻子商量后，选择转至住院疗养处治疗。高钙血症很快复发，于首次就诊后3周在家人在场的时候安详地去世。
高钙血症与脱水和肾衰有关，这种情况下通过限制液体来纠正低钠血症可能加重高钙血症。
癌症患者在发生骨转移时通常会出现高钙血症，也可能是由肿瘤细胞分泌的甲状旁腺素样肽类物质诱发的，即所谓的“副癌综合征”。它常引起明显的临床表现，除终末期患者外均应给予治疗。
治疗措施为最初给予等渗盐水补液。该患者在接下来的24 h可能需3~4 L液体。谨记这可能会加重低钠血症。
如果合理，可加入二磷酸盐如帕米膦酸二钠缓解高钙血症。这些药物通过抑制骨钙动员而发挥疗效。
肺癌
流行病学
居男性各种癌症之首，而且现今在大多数发达国家中也居女性癌症之首。
在美国，病死率高于乳腺癌、前列腺癌和肠癌的总病死率。
发病率逐渐增加，尤其在女性，因为女性吸烟者明显增多。在发展中国家发病率也逐渐增加。
吸烟几乎是所有类型肺癌的直接原因，故肺癌则成为西方国家最大的可预防的健康问题。
临床表现
吸烟者只要表现出无法解释的健康状况恶化和(或)体重减轻，就应当怀疑。
可无肺部症状。气促、胸痛和咯血通常为晚期症状。如果侵犯喉返神经则会出现声音嘶哑。
在医疗评估时可偶尔发现。
分类
两种主要类型：
1 小细胞肺癌
占肺癌总例数的10%~15%。
肿瘤往往进展迅速。
对大剂量化疗和(或)放疗敏感，但治疗后复发率非常高。常发生转移性疾病。
2 非小细胞肺癌(NSCLC)，有3种亚型：
腺癌
占肺癌总例数的40%~50%。
是女性中最常见的肺癌类型。
鳞状细胞癌
占肺癌总例数的30%~40%。
在男性和老年人中相对多见。
大细胞癌
占10%~15%
发病率逐渐下降。
治疗
治疗根据肿瘤分期而定。
早期肿瘤(1A~2B)采取手术切除治疗和(或)辅助治疗。
晚期肿瘤大多采取姑息性治疗。新型大剂量化疗药物治疗可改善生活质量和延长寿命。
目前有多种疗法正处于研究阶段，如新型化疗药物、光动力疗法和疫苗疗法。
姑息性护理措施和心理支持对晚期患者尤为重要。
预后
NSCLC的预后取决于就诊时的分期。1A期(肿瘤体积小，局限于肺部，无淋巴结和远处转移)的5年生存率高达70%。而5期(发生远处转移)的5年生存率仅有1%。
总之，预防肺癌最主要的措施是不吸烟。建议患者及其亲属不吸烟是所有医务人员的责任。
思考问题
在不同国家影响吸烟率的因素有哪些？是否有降低吸烟率的有效措施？
肺癌晚期有哪些其他副癌综合征表现？最佳治疗方案是什么？
针对此情况下的呼吸窘迫有哪些姑息性治疗选择？
