[EGFR] 埃克替尼(Icotinib,凯美纳,Conmana)

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药优 2020-04-05 16:14 16:14

管理员

1062: 0

【药品名称】
通用名称：盐酸埃克替尼片
商品名称：凯美纳
英文名称：Icotinib Hydrochloride Tablets
汉语拼音：Yansuan Aiketini Pian

【成份】
本品主要成份为盐酸埃克替尼
化学名称：4-[（3-乙炔基苯基）氨基]-喹唑啉并[6,7-b]-12-冠-4 盐酸盐。
化学结构式：
分子式：C22H21N3O4·HCl
分子量：427.88

【性状】
本品为棕红色薄膜衣片，去除包衣后显类白色。

【适应症】
本品单药适用于治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC），既往化疗主要是指以铂类为基础的联合化疗。该适应症主要基于一项随机、对照、双盲研究中显示出盐酸埃克替尼（以下简称埃克替尼）对于这类患者无进展生存期的疗效不劣于吉非替尼，进一步的总生存数据尚在收集中。
该研究中获得表皮生长因子受体（EGFR）突变检测结果的亚组人群初步分析结果显示，EGFR突变型患者疗效优于野生型患者，但对于EGFR突变型或野生型亚组人群的作用差别尚需进一步大样本研究证实（见【临床试验】）。
对于不同病理类型的亚组人群分析结果初步提示，非鳞癌患者疗效优于鳞癌患者。同样，对于鳞癌和非鳞癌亚组人群的作用差别尚需进一步大样本研究证实（见【临床试验】）。
建议经治医生结合同类药物相关研究结果及患者自身状况综合考虑适宜的治疗选择。

【规格】125mg。

【用法用量】
本品的推荐剂量为每次125mg（1片），每天三次。口服，空腹或与食物同服，高热量食物可能明显增加药物的吸收（见【药代动力学】）。
剂量调整：当患者出现不能耐受的皮疹、腹泻等不良反应时，可暂停（1～2周）用药直至症状缓解或消失；随后恢复每次125mg（1片），每天三次的剂量；对氨基转移酶轻度升高[丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）低于100 IU/L]的患者可继续服药但应密切监测；对氨基转移酶升高比较明显(ALT及AST在100 IU/L以上)的患者，可暂停给药并密切监测氨基转移酶，当氨基转移酶恢复（ALT及AST均低于100 IU/L，或正常）后可恢复给药（见【不良反应】）。
目前尚无针对特殊人群包括老年、儿童、孕妇或肝、肾功能不全患者的临床研究结果。
对在不同年龄和性别等患者血药浓度资料分析结果显示患者的血药浓度不受年龄和性别等因素的影响（见【老年用药】），故不推荐根据年龄和性别调整剂量。

【不良反应】
埃克替尼的安全性评估是基于 312例晚期NSCLC患者的研究数据，包括224例接受125mg每天三次剂量的治疗。总体上埃克替尼耐受性良好。III期临床试验（ICOGEN）最常见不良反应为皮疹（39.5%）、腹泻（18.5%）和氨基转移酶升高（8.0%），绝大多数为I～II级，一般见于服药后1-3周内，通常是可逆性的，无需特殊处理，可自行消失。表1列出了在ICOGEN试验中报道的发生率≥1%的不良反应。

表1 ICOGEN研究埃克替尼报道发生率≥1.0%的不良反应

ICOGEN研究中，在埃克替尼和吉非替尼组均未观察到间质性肺病（ILD）的不良反应。在埃克替尼的I期临床研究中出现2例疑似ILD患者，其中1例经进一步病理检查后，排除了ILD并确认为疾病进展，与研究药物无关；另一例因为缺乏病理检查结果，未能确认最终结论。

【禁忌】
已知对该活性物质或该产品任一赋形剂有严重过敏反应者。

【注意事项】
1、据文献报道，接受吉非替尼和厄洛替尼治疗的东方人群间质性肺病（ILD）发生率分别为2-3%和1-2%。在ICOGEN临床研究中未观察到发生间质性肺病。间质性肺病患者通常出现急性呼吸困难，伴有咳嗽、低热、呼吸道不适和动脉血氧不饱和等。短期内该症状可发展得很严重，并致患者死亡。放射学检查常显示肺浸润或间质有毛玻璃样阴影。
经治医生治疗期间应密切监测间质性肺病发生的迹象，如果患者出现新的急性发作或进行性加重的呼吸困难、咳嗽，应中断本品治疗，立即进行相关检查。当证实有间质性肺病时，应停止用药，并对患者进行相应的治疗。
文献报道，出现间质性肺病的高风险因素包括：吸烟、较差的体力状态（PS≥2）、在CT扫描上正常肺组织覆盖范围≤50%、距非小细胞肺癌诊断时间较短（<6个月）、原有间质性肺炎、年龄较大(≥ 55岁)、伴有心脏疾病。存在上述高风险因素的患者使用本品治疗时应谨慎。
2.已观察到少数患者一过性肝氨基转移酶升高（见【不良反应】）。因此，建议定期检查肝功能，特别是在用药的前一个月内。肝脏氨基转移酶轻度升高的患者应慎用本品。氨基转移酶中度升高或以上的患者需暂停用药，监测氨基转移酶直至其升高缓解或消失可恢复用药（见【用法用量】）。
3.如以下情况加重，应即刻就医：新的急性发作或进行性加重的呼吸困难、咳嗽；严重或持续的腹泻、恶心、呕吐或厌食。
4.对驾驶及操纵机器能力的影响：在本品治疗期间，可出现乏力的症状，出现这些症状的患者在驾驶或操纵机器时应给予提醒。

【孕妇及哺乳期妇女用药】
1.目前尚无本品用于妊娠期女性的临床资料。动物实验结果表明，在器官发生期给予可对母体产生毒性的高剂量埃克替尼，在大鼠中可观察到死胎率升高，部分胎鼠颈背部或眼周淤血。在大鼠中未观察到外观、内脏畸形及骨化率异常。
建议育龄女性在接受本品治疗期间避免妊娠。
2.哺乳期使用：目前尚无本品用于哺乳期女性的临床资料。尚不清楚埃克替尼或其代谢产物是否会分泌入人乳中。
建议哺乳母亲在接受本品治疗期间停止母乳喂养。

【儿童用药】
目前尚无本品用于18岁以下儿童或青少年患者安全性与疗效的资料，故不推荐使用。

【老年用药】
目前尚无特殊针对老年患者的临床研究资料。在ICOGEN研究中受试者年龄65岁以上患者占19.0%。与65岁以下受试者相比， 65岁以上患者的平均用药时间（天数）略高于65岁以下组，皮疹、腹泻和氨基转移酶升高的发生率略低于后者，疗效相近（详见表2）。年龄似乎并非埃克替尼的用药剂量、疗效和安全性的影响因素。因65岁以上患者比例有限，故尚不能获得肯定结论。
表2 年龄在65岁以上与65岁以下的受试者用药剂量、疗效及安全性比较

年龄³65岁年龄<65岁P值比例（例数）19%（38）81%（162）用药时间（天）1501190.80*客观缓解率（ORR）28.9%27.2%0.82*疾病控制率（DCR）78.9%74.1%0.53*皮疹28.9%43.2%0.14*腹泻15.8%22.8%0.39*氨基转移酶升高0.0%6.2%0.21*

*：统计学检验均无显著性意义。
#：患者平均用药时间，由于每位患者每天的用药量一定，均为3片，基本等同患者的用药剂量。
在I/II期临床完成的25例125mg 每天三次Tid的药代动力学研究结果初步分析显示，年龄在65岁以上患者与65岁以下患者相比，两者间血药浓度无明显差异，连续多次给药后的血浆谷浓度分别为1115.8±413.2 ng/ml（>65岁）和917.0±286.3 ng/ml（<65岁），两者之间差异无显著性意义（P=0.38）。血浆谷浓度在不同的性别间也无显著性差异（P=0.56），男性1191.9±588.4 ng/ml，女性936.7 ±132.2 ng/ml。

【药物相互作用】
目前埃克替尼尚未进行正式的药物相互作用研究。体外试验表明，埃克替尼主要通过细胞色素P-450单加氧酶系统的CYP2C19和CYP3A4代谢，对CYP2C9和CYP3A4有明显的抑制作用，未发现对大鼠肝P450酶有明显诱导作用。
因此，在与下列药物合用时应注意潜在的药物相互作用：CYP2C19诱导剂（如氨鲁米特）和CYP3A4诱导剂（如奈夫西林、奈韦拉平、苯巴比妥和利福霉素类）；CYP2C9底物（如华法林）和CYP3A4底物（如苯二氮卓类、钙通道阻断剂、那格列奈、麦角碱衍生物等）。

【药物过量】
目前尚不清楚过量服用埃克替尼可能产生的症状，也没有针对服用过量埃克替尼的特异治疗方法。在I期临床试验中，部份患者服用剂量达400mg，每日三次时，不良反应（主要是皮疹和腹泻）的发生率和严重程度均增加。对于服用药物过量引起的不良反应应给予对症治疗，特别是严重腹泻应给予及时的治疗。

【临床试验】
一项在中国27家临床研究机构中进行的随机、双盲双模拟、平行对照（1∶1）、多中心III期临床试验（ICOGEN），评价了埃克替尼和吉非替尼单药治疗既往接受过一个或两个化疗的局部晚期（IIIB或IV期）或转移的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的疗效和安全性。受试者按1∶1随机分配接受埃克替尼125mg每天三次或吉非替尼250mg 每天一次口服给药，直至出现疾病进展或出现不能耐受的毒性。主要疗效指标为无进展生存期（PFS），次要疗效指标包括总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、疾病进展时间（TTP）以及生活质量（HRQoL）。
受试者的人口学资料和疾病特征比较分析情况见表3：

表3ICOGEN试验两组间受试者的人口学资料和疾病特征比较

组别组间比较指标埃克替尼组（%）吉非替尼组（%）(N=199)(N=196)P值性别女82(41.2)85(43.4)0.6846*男117(58.8)111(56.6)总数199(100.0)196(100.0)年龄(岁)中位数57.057.0NA范围28.0~75.034.0~76.0是否有吸烟史否101(50.8)102(52.0)0.8406*是98(49.2)94(48.0)病理诊断鳞癌34(17.1)36(18.4)0.4620*腺癌149(74.9)150(76.5)腺鳞癌6(3.0)1(0.5)大细胞癌2(1.0)2(1.0)其它8(4.0)7(3.6)化疗史是199(100.0)196(100.0)NA化疗方案个数1个126(63.3)107(54.6)0.0733*2个72(36.2)89(45.4)3个1(0.5)0ECOG PS评分0.038 ( 19.1)36 ( 18.4)0.7438*1.0135( 67.8)139( 70.9)2.026 ( 13.1)21 ( 10.7)

* 统计学检验均无显著性意义。

在所有符合入排标准随机化入组、并至少使用过一次试验用药的受试者 (FAS集)中，主要疗效指标和次要疗效指标分析结果见表4。生存曲线见图1（Kaplan-Meier法）。

表4 埃克替尼和吉非替尼组疗效比较（FAS集）

组别指标埃克替尼组 N=199吉非替尼组 N=196P值风险比（HR）中位PFS（天）（95% CI）137 （104-188）102 （70-114）0.13*0.835**（0.667-1.046）客观缓解率（%）27.627.20.91*疾病控制率（%）75.4%74.9%0.90*中位TTP（天）（95% CI）156 （108-198）111 （74-151）0.65*中位OS（天）（95% CI）#504 （398-…..）531 （391-….）0.959*

* 两组间比较，采用Log-Rank检验，无统计学意义。
** 采用COX比例风险模型分析，估计风险比及其95%CI。其上限为1.046低于研究设定的非劣效性界值1.14，提示埃克替尼非劣效于吉非替尼。
# 截止2010年11月收集的OS数据。仅197例患者达到终点，中位OS为推测数据，故尚不能确定其95%的可信区间（CI）。
图1 埃克替尼与吉非替尼组PFS的生存分析（Kaplan-Meier）

EGFR基因突变与疗效
ICOGEN研究对生物标志物数据进行了预先计划的探索性分析。运用DxS的Scorpions ARMS法对132例样本的EGFR突变检测，其中埃克替尼组和吉非替尼组各66例，两组检测结果阳性患者分别为27例和39例，突变率分别为40.9%（27/66）和59.1%（39/66）。详见表5。
表5埃克替尼和吉非替尼组EGFR突变比例的比较分析

组别阳性阴性总例数埃克替尼组27（40.9%）39（59.1%）66吉非替尼组39（59.1%）27（40.9%）66合计66（50.0%）66（50.0%）132

埃克替尼组EGFR基因突变型共27例，最佳疗效为PR患者16例，客观反应率（ORR）为59.3%（16/27），而在39例野生型的患者中，其中最佳疗效PR患者2例，客观反应率（ORR）为5.1%（2/39），差异有统计学意义（P<0.001）。
在PFS的数据分析中，EGFR突变27例患者中，中位PFS为198天，而野生型的39例患者中，中位PFS为70天，差异有统计学意义（P<0.01）。详见表6
在截止时间OS数据分析中， EGFR突变患者中位OS在500天以上；而野生型的中位OS为296天。
表6 EGFR突变与野生型患者在两组间的疗效比较

组别突变型野生型ORRPFS(天)ORRPFS(天)埃克替尼59.3%(16/27)1985.1%(2/39)70吉非替尼51.3%(20/39)1583.7%(1/27)67

因目前获得的EGFR检测的样本量有限，对于EGFR突变型或野生型亚组人群的作用差别尚需进一步大样本研究证实。针对EGFR突变人群的研究正在计划中。
其他因素与疗效
COX比例风险模型分析结果显示，吸烟状态、PS评分、病理类型以及疾病分期4个因素均对PFS有显著性影响：吸烟/非吸烟风险比为1.317（1.043, 1.662, P=0.021），PS评分2分/PS评分0-1分风险比为1.657（1.102, 2.49，P=0.015），腺癌/非腺癌风险比为0.601（0.455, 0.794，P=0.0003），IV期/III期风险比为1.45（1.062, 1.98, P=0.019）。提示非吸烟、组织学类型为腺癌、体力状况较好的Ⅲ期患者更可能从本品的治疗中获益更好，但尚需更大样本的研究确证。

【药理毒理】
药理作用
埃克替尼是一种选择性表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂。埃克替尼抑制EGFR酪氨酸激酶活性的半数有效浓度（IC50）为5nM，在所测试的88种激酶中，500nM浓度的埃克替尼只对EGFR野生型及其突变型有明显的抑制作用，对其它激酶均没有抑制作用，提示埃克替尼是一个高选择性的EGFR激酶抑制剂。体外研究和动物实验表明埃克替尼可抑制多种人肿瘤细胞株的增殖。
毒理研究
临床前研究资料表明，埃克替尼安全性良好，仅在犬连续多次给药270天时，在60mg/kg给药剂量组见氨基转移酶偏高等可逆性毒性反应。
在基因突变分析（细菌和体外哺乳动物细胞）、体外哺乳动物细胞和体内小鼠微核试验中，埃克替尼未显示遗传毒性作用。埃克替尼对雄性小鼠生殖功能及生殖系统无明显影响，对Wistar大鼠无致畸胎作用。埃克替尼对孕鼠生殖功能及胚胎生长发育有抑制作用。在高剂量（300mg/kg）时，可使活胎率和胎重显著下降，部分胎鼠颈背部或眼周淤血，但未见外观、内脏畸形及骨化率异常。
目前尚未开展致癌性研究。

【药代动力学】
本品分别在22例健康受试者和71例晚期NSCLC患者中分别进行了不同剂量单次和多次给药的药代动力学研究；口服后吸收迅速，分布广泛。平均血浆半衰期为约6小时，健康志愿者和癌症患者没有明显区别。埃克替尼口服7-11天后达到稳态，没有明显的蓄积。
吸收
药代动力学结果显示，晚期NSCLC患者单次口服125 mg剂量后埃克替尼吸收迅速，达峰时间在0.5-4 hr，平均Cmax分别为1400±547.52ng/mL，平均AUC0-last为3.4±1.21 hržmg/L。
晚期NSCLC患者每日3次每次口服125 mg，连续7-11日即可达到稳态。达稳态以后，受试者单次服用125 mg后的达峰时间分别在1.5hr（0-4hr）；平均Cmax为1860±721.84 ng/mL；平均AUC0-last为5.89±2.21 hržmg/L。
在健康受试者中高热卡食物可显著增加其吸收Cmax增加59%，AUC增加79%。在晚期NSCLC患者中没有比较食物对吸收的影响。
分布
晚期NSCLC患者单次口服150 mg（空腹服药）后，平均CL/F为13.3±4.78 L/hr；平均Vz/F为 115±63.26 L。125 mg剂量组肾累积排泄量Ae24h为0.234±0.1 mg。125 mg剂量组埃克替尼经尿排泄百分比分别为0.187%。
达到稳态后，晚期NSCLC患者单次服用125 mg后，肾累积排泄Ae8h为0.544±0.31 mg，埃克替尼经尿排泄百分比为0.436%。
空腹和餐后服用埃克替尼的平均分布容积分别为355L和113L，提示其在组织内分布广泛。
代谢
体外试验表明，埃克替尼主要通过细胞色素P-450单加氧酶系统的CYP2C19和CYP3A4代谢，对CYP2C9和CYP3A4有明显的抑制作用，未发现对大鼠肝P450酶明显诱导作用。（见【药物相互作用】）。
埃克替尼在人体主要经肝脏代谢，存在29种代谢产物，其中19种I相代谢产物，10种II相代谢产物。I相代谢反应为4-羟基喹啉环的侧链开环与开环后氧化反应、苯乙炔环15位羟基化和14位乙炔氧化，II相代谢反应为葡萄糖醛酸与硫酸结合反应。
单次给药时五种主要代谢产物Cmax总和为原药的19%～29%，其半衰期在5～16.5小时之间。多次连续给药后，五种主要代谢产物在7天左右达到稳态，其Cmax和AUC总和为原药的18%，谷浓度总和相当于原药的29%。
消除
空腹和餐后服用埃克替尼总的血浆清除率分别为46L/hr和22L/hr。主要通过粪便与尿液排泄（79.5%），其中粪便排泄占74.7%。排出形式以代谢产物为主（81.4%，），原型药物占18.6%。
尚未针对特殊人群如老年人、儿童、肝肾功能损伤人群进行药代动力学研究。