这种可以被治愈的转移性肿瘤就是“寡转移（oligostastatic）”肿瘤，顾名思义，就是转移灶比较少，介于局限性疾病和广泛转移之间。今天我们谈起这个概念可能并不陌生，但寡转移的历史，只有13年。
在6月初落幕的ASCO将年度最重磅的大奖——David A. Karnofsky 纪念奖奖颁给了Ralph Weichselbaum，以表彰他对肿瘤研究做出的杰出的贡献。
Ralph Weichselbaum是芝加哥大学辐射和细胞肿瘤学系主任，以及 Ludwig 转移研究中心联合主任，1995他和同事Samuel Hellman首次提出了寡转移理论（J Clin Oncol.1995; 13：8-10）。
一知半解的寡转移 当时文章评审员对这一开创性的假设表示出反感，好在JCO的编辑慧眼识珠，让它作为社论发表了。 可能大部分肿瘤学家都知道寡转移肿瘤这一类型，但是不知道它出现在所有实体肿瘤中。 尽管寡转移还没有得到认可，但它真实而普遍地存在于肿瘤中。美国最常见的4种肿瘤中，每年大约有90,000例寡转移，其中包括10,000种前列腺癌，14,000例乳腺癌，14,000例结肠直肠癌和50,000例肺癌。 Weichselbaum在ASCO年会上谈到，“转移是通过病灶数量数量、涉及器官和进展速度来表现的一系列疾病。” 费城宾夕法尼亚大学医学肿瘤学家Joshua Bauml曾经写过一篇与寡转移相关的文章，此前人们就发现一些结肠癌可以通过手术切除肝转移瘤，局部手术治疗后，一部分患者被治愈。 “但那时我们还不知道寡转移是什么，真相呼之欲出”。 观念变革带来的治疗改革 以前癌症转移的模式是，一旦癌细胞进入远处淋巴结或血管，患者就没有治愈的机会了。寡转移出现后，这一亚组的治疗将发生革命性改变。 Weichselbaum说，转移瘤通常用全身性药物治疗，而这些药物并不是治愈性的。一些以转移灶为导向的疗法，如手术、消融、放化疗和立体定向放疗，可以实现寡转移性肿瘤治愈。 多项随机临床试验显示，与接受标准治疗（通常为观察或化疗）的患者相比，接受消融治疗（放疗）和/或手术治疗的寡转移患者的无进展生存期（PFS）更佳。这些试验包括在非小细胞肺癌（NSCLC）中的MDACC / Colorado和UTSouthwestern试验以及在前列腺癌中的STOMP和ORIOLE试验。 也有临床试验表明，消融治疗能够改善寡转移患者的总生存。例如，在EORTC研究组的一项关于≤10肝转移的结直肠癌患者的2期研究中，射频消融联合全身化疗的8年总生存率比单独化疗好 (35.9% vs 8.9%; P=0 .01) (Ann Oncol. 2012;23:2619-2626)。 摸索中前进 多个关于寡转移的研究正在进行，包括多种肿瘤。现在有一个问题是，“寡转移”究竟该如何定义，目前尚无统一标准。不同的研究者对转移灶数量、转移部位和转移类型都有不同的标准。 不管怎样，大家都在摸索中前进，有些研究取得了令人振奋的结果。 最近的一项随机对照试验显示，与无消融治疗相比，局部消融治疗显著改善了寡转移肺癌患者的中位PFS(Lancet Oncol. 2016;17:1672-1682)。 在这项试验中，所有患者初始都接受了姑息性化疗。进行持续性寡转移疾病（因此没有发展进展）的患者被随机分配接受局部消融治疗联合化疗或继续单独姑息性化疗。 49名患者随机分组后，由于实验组明显的优势，研究停止。接受局部消融治疗的患者中位PFS更好（11.9个月 vs 3.9个月; P = 0.0054）。 还有一些研究也取得了类似获益，AJCC关于Ⅳ期NSCLC的指南推荐，一个或少量转移灶的患者以无病为目标采取特定的治疗。 转移不可怕，未来可期 Weichselbaum在ASCO上谈到：“以后面对转移性肿瘤，不论我们是哪个瘤种的专家，首先都应该问，我们还能治愈更多的患者吗？” 转移性疾病占癌症死亡的85％~90％，幸运的是，转移是“一个非常低效的过程”。肿瘤必须经历游离、在循环中存活、粘附在血管壁、渗出和定植的过程。这些过程是由基因和蛋白质控制的，但这个过程往往需修饰且不完善。 “因此，存在一系列转移灶可能也不算什么”，这就是Weichselbaum的“寡聚转移假说”。 参考来源： 'Revolutionary': Some Oligometastatic Cancers Are Curable - Medscape - Jun 21, 2018.
NSCLC寡转移/寡进展全程管理》为题作报告。
对肺癌寡转移概念的理解
1995年Hellman 与Weichselbaum 共同提出“寡转移”的概念。寡转移状态是肿瘤生物侵袭性温和，在局限性原发灶与广泛性转移之间的过渡阶段。转移瘤数目有限且具有特异性的转移器官。
褚教授指出，目前对于寡转移没有明确定义。可以从三个层面来理解：
从生物学层面，寡转移是指转移能力受限的肿瘤病人，状态介于局限的肿瘤和广泛转移的肿瘤之间。
从数量的角度来定义，转移灶的数量和器官的个数都是有限的，目前公认的转移灶个数为3-5个。
从治疗的层面，寡转移是有潜在治愈可能的晚期肺癌。
寡转移患者的局部治疗
NSCLC寡转移约 1/4的 患者在清除所有转移灶后能长期生存。许多回顾性研究结果提示，手术可以延长脑、肾上腺、肺转移患者的生存。立体定向放疗SBRT显著改善了肿瘤控制率，局部控制率可达90-95%。
2016 The Lancet Oncology 发表了一项晚期非小细胞肺癌寡转移放疗的 II 期、多中心、随机对照临床研究。共入组 74 例 IV 期非小细胞肺癌患者，一线没有发生疾病进展，转移灶数目 ≤ 3 个。一线治疗包括：含铂两药化疗 ≥ 4 个周期；EGFR 突变阳性者接受 TKI 治疗 ≥ 3 个月；ALK 阳性者接受 ALK 抑制剂治疗 ≥ 3 个月。主要研究终点为 PFS。 其中 49 例患者被 1:1 随机分为局部巩固治疗组和维持治疗或观察组。局部巩固治疗组放疗的处方剂量和分割模式主要以根治为目的，允许同步放化疗。维持治疗组的方案包括：培美曲塞 + 贝伐珠单抗（非鳞癌非小细胞肺癌），厄洛替尼（EGFR 突变），克唑替尼（ALK 重排）。观察组严密观察，不进行细胞毒治疗。 中位随访时间 12.39 个月，局部巩固治疗组与维持治疗组中位 PFS 分别为 11.9 个月和 3.9 个月。该研究表明，对于一线治疗后没有进展的非小细胞肺寡转移癌患者来说，局部巩固治疗与维持治疗相比，可以提高患者的无进展生存时间。局部巩固治疗能够延长出现新转移灶的时间。但该研究入组例数相对较少而且没有根据肿瘤病理学类型和分子分型进行亚组分析，无法确定最佳的获益人群。
一线治疗失败后的处理
研究提示原发肿瘤的病理类型、原发病灶的控制、肿瘤直径的大小，均可影响预后。寡转移因原发病不同及临床特征不同，局部治疗和全身治疗所占比重也不同。目前为止局部治疗和全身治疗该如何组合还是未知数。NCCN推荐的既往EGFR-TKI治疗失败患者的治疗模式为：
局部进展型继续TKI治疗+复发局部治疗
缓慢进展型继续TKI治疗。
快速进展型化疗。
随后的讨论环节，北京大学肿瘤医院陈克能教授、中国医科大学盛京医院肿瘤科韩铮波教授、云南省昆明医大学第二附属医院林劼教授、上海市肺科医院苏春霞教授、广州医科大学附属第一医院的周承志教授就以上4个问题及该病例治疗中的得失进行了讨论。
陈克能教授认为对寡转移的认识最重要的在于潜在治愈可能。相对于多发转移而言，寡转移是一种稳定的中间状态，在原发灶和转移灶之间达到了一种平衡的关系。不论单器官转移，还是转移数量小于3个或小于5个。转移灶个数不是最终决定因素。寡转移状态特性主要在于局部治疗的临床意义。通过局部治疗，应该能达到CR， PFS应该超过两年。达到长期生存才是寡转移患者的治疗目的。
苏春霞教授认为综合治疗很重要。首先，对肺癌寡转移患者进行治疗时需要综合考虑转移灶的总数目和 / 或受累器官数目、治疗方式、及治疗时机等因素。实施局部治疗的时间在临床实践中多认为在肿瘤系统治疗达到稳定状态维持治疗前进行局部治疗比较合适。 局部治疗模式的选择，评价手术及SBRT哪种方式对患者更适合需要进行多学科会诊，综合考虑外科及放疗科的意见，制定适合患者的个体化治疗方案。例如对于肺部、脑部单发病灶考虑手术，而3到5个病灶就考虑放疗SBRT。另外，全程管理治疗需要影像科内科外科专家多学科讨论以及时发现新发生的病灶及微进展的病灶，及时筛查出可实行局部治疗的患者。严格筛选的寡转移状态的患者，及时而恰当的进行局部治疗能够使其在生存获益。
韩铮波教授认为局部治疗应当结合系统治疗综合考虑。临床试验表明，全身治疗如使用分子靶向药物等，会对局部治疗的疗效产生影响，若全身治疗较弱或者太强都会弱化局部治疗的疗效，相反，如果全身治疗强度适中则可与局部治疗相辅相成。总之，对于晚期NSCLC寡转移的患者在有效的全身治疗情况下，采取积极的局部治疗，患者生存获益已经达成临床共识。SBRT 是一种非常有效、创伤很小、适用范围广泛且操作方便的治疗方式。但是，本报道中的病例肺部SBRT使用时机并不恰当。该病例是肺部原发灶及单发脑转移灶经过化疗联合TKI治疗后出现肺部病灶进展。原有肺部病灶进展，且L858R阳性TKI治疗敏感。如果TKI治疗有效，无需进行肺部病灶的SBRT。如TKI治疗后仅仅肺部病灶进展而无其它位置多发转移，可考虑SRBT局部治疗。
周承志教授认为NSCLC脑转移患者可有多种选择。NCCN指南推荐对可切除的单个脑转移灶患者行手术治疗。原发灶处于非进展期的非小细胞肺癌患者，对脑转移灶进行局部治疗可使患者获益。文献报道认为：对于脑转移灶直径≤3cm、脑转移灶<5个及转移灶位于手术不可切除部位的患者，立体定向放射治疗为可选择的方法。本例患者为无症状的脑转移患者，基因突变阳性。该患者在基因检测不明时行化疗联合脑部放疗。但是基因检测结果提示EGFR阳性且是无症状的脑转移，TKI治疗有效可以不用脑部SBRT。
林劼教授认为应当依据不同转移器官的特点进行治疗。非小细胞肺癌（NSCLC）寡转移最常发生于肺、脑和肾上腺。目前对于寡转移寡进展概念的认识并不一致，对寡转移的生物特点及发生机制了解不充分。而各个不同器官转移有不同的特点。应当从生物学的角度，依据不同器官转移的特点选择治疗方式。
肺内寡转移：限期行手术切除是NSCLC 肺内寡转移治疗首选方法。
NSCLC 脑寡转移：孤立性转移灶建议手术切除。若脑转移瘤散在多发、手术无法全部切除或患者不能耐受手术，则推荐放疗替代手术。
NSCLC 肾上腺寡转移：孤立性转移灶可手术切除肾上腺是肺癌最常见的转移部位。现建议通过术前FDG-PET 确定NSCLC 患者是否仅存在孤立性肾上腺转移，若预计可完整切除则应积极手术治疗。腹腔镜手术方式对于转移瘤切除的意义还尚待确定。
最后，陈克能教授总结：各位专家充分讨论了对寡转移的认识及临床管理，手术放疗局部治疗方式的选择，以及在寡转移寡进展管理的过程中，局部治疗的介入时机，耐药进展后要进行多学科会诊决定下一步治疗策略。并结合病例进行了具体的分析，给大家临床实践提供了宝贵的意见。
