导读
肺癌系全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，占我国和西方国家肿瘤死因的首位。非小细胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌患者的80％～85％，小细胞肺癌(SCLC)占15％～20％。放射治疗作为其治疗的重要手段，包括根治性放疗、姑息性放疗、减症性放疗以及预防性放疗等。对不能耐受手术的早期肺癌可考虑根治性放疗；对于肿瘤没有获得根治性切除或局部中晚期患者术后需要追加放疗。晚期肺癌放疗主要是减轻症状，减少并发症，并改善患者的生存质量。对于小细胞肺癌，同步放化疗是标准的治疗措施，根治性治疗后，还需要行预防性全脑放疗。
作者：doctor_cancer
一
NSCLC
I-II、IIIa期 | 1)以手术为主：肺叶切除+肺门、纵膈淋巴结清扫术。 2)Ia、Ib不推荐常规应用术后辅助化疗(含铂两药联合方案)，但具有高危因素*的Ib可以考虑术后辅助化疗。对于Ⅰ～Ⅱ期患者，术后放疗不但不能提高患者治疗效果，反而降低了患者的生存率。 3)IIIa:T3N1首选手术，术后辅助化疗；N2新辅助化疗后手术，术后N2转移者应行辅助化疗然后放疗。 |
IIIb期 | 同步放化疗+巩固化疗。 |
IV期 | 化疗+分子靶向治疗(EGFR-TKI、ALK-TKI等)。 |
*高危因素包括：分化差、神经内分泌癌、脉管侵犯、楔形切除、肿瘤直径大于4cm、脏层胸膜侵犯、淋巴结清扫不充分。
早期NSCLC | 立体定向放疗(SBRT)，60Gy/20Gy/3f，等效生物剂量(BED)>100Gy。 |
NSCLC术后（pN2） | 完全切除，给予50-54Gy；淋巴结包外侵犯或镜下残留54-60Gy。 |
局部晚期NSCLC（IIIA、IIIB） | 单纯放疗，60-70Gy；放化疗，60-66Gy。 |
CTV1 | GTV外扩6mm或8mm(鳞癌6mm，腺癌、小细胞癌及其他病理类型8mm) |
CTV2 | 1)包括阳性淋巴结所在区域的引流间隙，无明显证据显示有血管、食管等周围正常组织侵犯者，边界均以引流间隙为外界修回； 2)如隆突下淋巴结或纵隔淋巴结受侵，应包同侧肺门； 3)右中下叶、左舌叶或左下叶病变，如纵膈淋巴结受侵，应包隆突下淋巴结； 4)左上叶病变，如纵膈淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，应包5区淋巴结； 5)没有进行足够纵膈淋巴结探查，应包同侧肺门及同侧纵膈淋巴结。 |
2、
二
SCLC
I期 | 手术+辅助化疗(EP方案或EC方案，4～6个周期)，术后推荐行预防性脑照射(PCI)。 |
II～Ⅲ期 | 化放疗联合。(1)可选择序贯或同步化放疗；(2)序贯治疗推荐2个周期诱导化疗后同步化放疗；(3)达到疾病控制者，推荐行PCI。 |
Ⅳ期 | 化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、IP方案或IC方案。 |
常规放疗 | 每天放疗1次的患者，每次剂量为2.0G，QD，总剂量达到60-70Gy。 |
超分割放疗 | 每天放疗2次的患者，每次剂量为1.5Gy，BID，总剂量3周达到45Gy。 |
CTV | GTV+8mm，淋巴结以化疗前的受侵区域范围来定位，将肿瘤和受累淋巴结作为放疗靶区给予较高的剂量，进行累及野照射；局限期治疗达CR，建议预防性全脑放疗。 |
3、
三
放疗危及器官限量
脊髓 | max≤45Gy |
双肺 | mean≤15Gy，V20≤30%，V30≤20% |
心脏 | mean≤30Gy，V30≤40%，V40≤30% |
食管 | V50＜50% |
肝脏 | V30＜30% |
肾脏 | V20＜40% |
臂丛神经 | ≤66Gy |
3、
四
常见放射性不良反应
放射性食管炎 | 临床表现为吞咽疼痛，一般在放疗开始后2～3周开始，肿瘤组织吸收量达30Gy左右出现，4～5周左右达到高峰，之后可有所减轻，一直持续到放疗结束后两周左右。轻度疼痛不处理；疼痛较重者，用粘膜表面麻醉剂，也可用抗生素。 |
放射性肺炎 | 照射2000 cGy后会产生永久性损伤，照射3000～4000 cGy／3～4周后所照射的肺呈现急性渗出性炎症。可表现发热、剧烈咳嗽、气短、呼吸困难，CT见照射野及其周围有间质性改变。处理用抗生素、肾上腺皮质激素、支气管扩张剂等治疗，必要时可给予对症治疗如给氧等。 |
放射性心脏炎 | 较少见，多为心包炎。当照射4000cGy时心脏并发症为6.6％，化疗可以增加心脏并发症的发生，如使用阿霉素等。 |
放射性脊髓炎 | 重要的是设计及执行治疗计划时，要确保脊髓受量不超过其耐受剂量，即10厘米长度内不超过4500 cGy。 |
附：肺癌纵膈淋巴结勾画分区
参考文献：
[1] Ettinger D S, Wood D E, Aisner D L, et al. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2017, 15(4):504-535.
[2] 原发性肺癌诊疗指南2018版.中国临床肿瘤学会 (CSCO )
[3] 王绿化, 朱广迎. 肿瘤放射治疗学[M]. 人民卫生出版社, 2016.
[4] 徐向英, 曲雅勤. 肿瘤放射治疗学[M]. 人民卫生出版社, 2010.
[5] 袁双虎, 于金明. 《原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》放射治疗更新解读[J]. 中国医师杂志, 2016, 18(6):801-804.
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