通过胸膜摩擦行机械胸膜固定是目前临床最常用的技术之一，但实际上尚缺乏证据支持这种手段确实能减少气胸复发。为此，来自北京海淀医院和北大人民医院进行了一项前瞻性随机对照临床试验，结果发表在Ann Thorac Surg 上。
该研究共纳入 2010.01-2013.01 间 289 例自发性气胸患者，随机分配至仅行 VATS 肺楔形切除组（WR 组），行 VATS 肺楔形切除 + 机械胸膜固定组（WR+MP 组）。患者年龄为 14-40 岁，无基础肺疾病、既往未行外科治疗的气胸患者。
该研究结果发现，术前两组年龄、性别、气胸部位、吸烟史、大泡位置、大泡类型（无、单发、多发）、BMI 指数等均无差异。手术时间、并发症发生率、住院时间两组无差异，但术中出血、及术后引流量 WR 组显著低于 WR+MP 组。术后平均随访 18 个月，17 例（5.9%）复发，WR 组 9(6.3%) 例，WR+MP 组 8(5.5%) 例，无显著差异。
WR 组复发者均为多个肺大泡患者，而 WR+MP 组有 1 例局限性肺大泡患者复发。年龄是复发危险因素，年龄越小复发率越高。
本研究证实，VATS 下附加胸膜机械固定并不能减少气胸复发率，反而因为更大的创伤导致术中出血及术后引流量增多。作者认为单纯楔形切除已足够控制气胸，特别是对于单发或者局限性的肺大泡，附加胸膜摩擦可能是不必要的。
3. 胸膜部分切除术更有利于气胸治疗
气胸的手术治疗除切除肺大疱病灶外，多数临床医师会同时行胸膜固定术，但胸膜固定术形成胸腔粘连的结果不能令人满意。
来自日本京都大学的 Masatsugu Hamajia 等针对来自长柄国立医院及关西电力医院的 18 例初次级二次自发性气胸患者成功实施了一种新术式，可产生较牢固的胸腔粘连。该手术结果发表于欧洲胸心外科杂志上（European Journal of Cardio-Thoracic Surgery）。
手术过程：双腔气管插管、全身麻醉满意后（未采用硬膜外麻醉），患者取侧卧位。采用 3 孔式胸腔镜手术操作，经观察孔置入 30°胸腔镜观察整个胸腔，此孔手术结束时可作胸引管切口。将膨胀的肺组织浸入生理盐水中以确定病灶大疱位置。采用内镜下直线切割缝合器切除病灶组织。
由第 4 肋向胸膜顶方向仔细钝性分离壁层胸膜至第 1 肋，先分离后胸壁，再分离前胸壁。分离范围由胸廓内动静脉经外侧胸壁至交感神经链。分离过程中仔细止血以保证视野清晰。分离的壁层胸膜在纵隔侧翻转，并采用内镜下止血夹固定。需要特别注意迷走神经、膈神经、锁骨下动脉。肺组织再膨胀后与翻转的壁层胸膜粗糙面接触可以形成胸膜顶广泛的粘连。
图 A：右侧胸廓壁层胸膜部分分离的过程。图 B：分离的壁层胸膜在纵隔侧翻转，并采用内镜下止血夹固定
术后置 24 号胸引管于胸膜顶并持续负压吸引（-5 cm H2O），待胸引管无明显漏气可换成普通水封瓶或考虑拔除胸引管。全部患者无明显术后并发症及复发。
由于大多数致病病灶位于上叶尖段，相对于传统胸膜固定术胸膜摩擦，胸膜顶部分胸膜切除术具有更好的胸部粘连效果。仔细全面的止血可以保持视野的清晰，并且胸腔镜较好的视野可以安全广泛的分离胸膜。
无论胸膜部分切除术还是胸膜摩擦在纵隔胸膜处都十分困难，所以纵隔胸膜予以保留。除胸膜顶采用传统的胸膜固定术或合成材料外，该手术在处理纵隔胸膜方面的技术比较独特，同时手术结果使两侧壁层胸膜光滑面形成胸膜顶不粘连的潜在腔隙，为将来肺叶切除术创造了有利条件。根据手术结果可以认为此术式是一种可代替传统术式的胸膜固定术。
来自英国的Tom Treasure 教授等人展开了评论：
2007年柳叶刀一篇基于随机对照试验（RCT）和观察研究关于术后复发率的meta分析具有里程碑意义。这篇1990s至2005年的临床经验很重要，该研究表明开胸与VATS的复发率相差4倍。有人认为虽然术后的复发率不同，但不应该忽视VATS的临床有效性。
同时，英国胸外科医生参与共识的制定，80-90％的人认为VATS是首选的治疗方案，而开放手术并未给患者提供任何好处。Herrmann 等人的结果支持这种观点：VATS是PSP足够的干预，开胸应针对特定的适应症。
该协议含有另外两个组成部分：常规肺尖切除及胸膜切除术。目前并无数据支持任何一个问题。
（i）大多数医生同意切除肺尖部分可以去除可见和不可见大疱。与此相反的是认为胸膜固定术是重要的组成部分。例如，RCT试验组接受米诺环素胸膜固定术，不联合肺尖切除。然而，气胸复发率为31/106（29％）明显高于外科组。问题可能在于药物有效性差而非遗漏肺尖切除。
（ii）胸膜切除术并未被普遍接受。该手术方法具有出血和损伤胸部结构的风险，如膈神经。虽然罕见，但是良性疾病的严重并发症。胸膜摩擦与胸膜切除疗效相似（均失败），滑石粉具有覆盖整个胸膜表面的优点。目前，外科医生将可根据他们的经验选择治疗方案，然而应计算复发率和并发症发生率。
根据这些证据，首次自发性气胸手术干预是否适合所有的患者？数据包括并发症发生率和甚至死亡率：21％存在感觉异常和17％疼痛持续>12周；1.6％的死亡率（随访期内）。该死亡率高于先前引用的住院死亡率（<0.1％）。然而，死者均> 55岁。许多中心认为老年（> 45岁），有显著吸烟史的患者有继发性气胸的风险。平均住院时间为9天不容忽视。这些数据应作为前瞻性随机试验成本效益分析的一部分。
主要的问题是我们是否应将赫尔曼等人的研究结果应用到PSP的未来治疗中。随着VATS手术的日臻成熟PSP手术极具诱惑，而不是观察和胸管引流。BTS指引建议如果持续漏气（4-5天）或第二次复发的患者应予以手术。
该研究明确表明外科干预的功效：这些专家进行手术预期的减少95-99％复发率。仍不明确多少PSP将来不会出现复发。最近发表的一项RCT表明， 对照组胸腔闭式引流后49％（53/108）出现复发。这可以作为未经治疗和VATS治疗后复发率的比较？RCT可以提供两种治疗差异的最可靠证据，但赫尔曼等人的研究不能得出复发风险类似的结论。最近法国报道了一项42,595例非外伤性气胸（2008-11）的流行病学研究，报道的复发率为28％。这意味着不到三分之一的PSP患者将出现复发;其他人者是“过度治疗”。
目前没有对照数据是赫尔曼研究的主要弱点。根据BTS指引保守治疗后许多患者不会复发。直接去VATS从手术者角度来看极具吸引力，但并不那么令人信服。
原文题目：Are we ready to go directly to videothoracoscopic surgery at a first presentation of primary spontaneous pneumothorax?
