如果叶间裂发育不全，先打开后斜裂。打开后纵隔胸膜，最靠近斜裂处，往往有一分支较细，是A1+2c，如图2所示。该分支不离断，会导致无法游离后方的支气管；如果你发现保留该动脉也不影响后面支气管的游离，则该支动脉可能是A3a或A4a，需要保留。

    

图2：A1+2c，常常单独分支。

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沿肺动脉总干往肺尖走，一般有一分支，较刚才的A1+2c略粗，常常是A1+2a+b，它的深面是A3，如图3所示，如果分支较多，又无法马上确定哪些是全部的A1+2a+b，可以先只离断一支，剩余分支待支气管离断后再判断。

 

图3：A1+2 a+b。

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在支气管旁，往往可以看到第12组淋巴结，如图4所示，建议予以摘除，可以有助于支气管的显露。

图4：第12组淋巴结，摘除后有助于支气管的解剖显露。

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在A1+2c近端残端处，往往是尖后段或固有段支气管的起始部。不要再往更加根部游离，这样可以避免误伤舌段支气管。在游离支气管的过程中，有时可以看到深面，向腹侧走行的前段支气管B3，如图5所示，有时无法区分尖后段支气管和固有段支气管，可以用下面四种方法鉴别：1）找到B3；或2）从上述的起始部以远0.5-1.0cm游离支气管,一般可以避开B3；或3）用支气管镜在腔内确认；或4）先离断确认无误的支气管分支，再慢慢游离和确认

图5：B3位于B1+2深面和腹侧，找到B3可以确认B1+2。

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大部分病人的尖后段a、b亚段的支气管和动脉共干，c亚段单独。如图6所示。

图6：a、b亚段的支气管和动脉共干较多。

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游离出支气管后，在离断前，气管镜验证后使用Jet喷射通气，显示段间平面，如图7所示；也可以在离断静脉后，采用膨胀-萎陷方法。如果操作正确，可以看到上面方法所得到的段间平面与段间静脉在同一条线上，如图8所示。

向远端牵拉B1+2远端残端，如果有未离断的A1+2分支，则会被远端段门带起，予以分离离断，有时A1+2a的个别分支会从A3根部发出。

图7：气管镜验证尖后段支气管后，Jet喷射通气。

图8：段间平面与段间静脉在同一条线上。

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静脉的游离有两种方法：1）继续在上面的视野中，向远端牵拉B1+2远端残端，在支气管深面，会有一支静脉分支被牵起，其主要是V1+2b，予以游离后切断；2）从左上肺的腹侧，打开纵隔胸膜，向远端游离左上肺静脉的分支，往往第一个分支是V1+2或V1+2 + V3c，如图9示，沿V1+2向远端游离，有三个分支，分别是V1+2a（S1+2和S3之间的段间静脉，走行于胸膜下，浅层）、V1+2b（段内静脉，走行于肺组织深部）、V1+2c（S1+2b和S1+2c的亚段间静脉），如图10所示，b和c分支需要离断。

另一支段间静脉，V1+2d（介于S1+2c和S3a之间），位于尖后段底部，肺组织深部，一般不容易误伤。

图9：上肺静脉最上一个分支，一般是V1+2或+V3c。

图10：V1+2有abc三个分支，V1+2a为段间静脉（S1+2和S3之间），走行浅，就位于胸膜下。

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如果之前不使用Jet喷射通气，在这时可以使用纯氧膨胀-萎陷方法显示段间平面。有两种切割方法：1）沿膨胀-萎陷界线，用电凝或超声刀，从多角度精确分离，有肺气肿的病例，不推荐此法；2）用直线切割吻合器。段门结构如图11所示。

图11：段门结构。

 

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