引言：下叶的基底段相对解剖复杂，变异多，S9+10在其中亦属于较困难的一个术式。主要可以采用两种方法，一、背段裂方向；二、逆向法。
方法一：LS9+10段切（背段裂方向）
图1：病史资料：患者男性，体检发现左下肺混合性磨玻璃10mm，随访两年进展。
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这种方法适合叶间裂发育比较好的病人。从叶间裂开始，游离下叶动脉，并向远端游离，至能分辨出A6、A8、A9+10（或A9和A10，两者往往共干），如下图2所示。在A9+10根部，可能有一支小动脉，大多属于S9a，如下图3所示，建议先离断，有助于后续的显露。在A6和A9+10之间，建议放一小团丝线，便于后续操作。
图2：从叶间裂方向游离下叶动脉，直至能分辨出A6、A8、A9+10。
图3：A9+10根部可能有一支小动脉，大多属于S9a，建议先离断，有助于后续的解剖。—————————（ 2 ）————————
从下肺韧带向上游离下肺静脉，并向远端游离，至能分辨出V6和V8-10，如下图4所示，从这两者之间继续向上游离，可以见B9+10和A9+10，继续沿动脉向上游离，可见刚刚放置的丝线标记物，至此，背段裂隧道建立，如下图5所示。可用Jet方法将背段充气，显示背段与基底段的边界，或沿V6b和V6c，用直线切割闭合器打开背段裂，如下图6所示。
图4：向远端游离下肺静脉，至能分辨出V6和基底静脉。
图5：沿V6和基底静脉中间，向叶间裂方向游离，建立隧道。
图6：该隧道即人工背段裂，用切割闭合器打开。
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当打开背段裂后，下面的动脉和支气管结构一览无余，十分清晰，如下图7所示，一般A9和A10会共干，建议对照三维重建，将A9+10游离后离断，如下图8所示。
图7：打开背段裂后，可见清晰的动脉分支结构。
图8：A9+10动脉残端下方，可见支气管。
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支气管和动脉往往一一对应，B9和B10共干常见，如下图9所示，予离断。
图9：支气管的分支结构往往和动脉的分支结构比较类似，这个病例A9和A10共干，B9和B10也共干。
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将V8-10继续往远端游离，可见数支分支，V9+10一般是最靠下和最靠背侧的一或两支分支，但因静脉变异较多，无固定分支模式，建议对照三维重建确认哪几支属于V9+10，因为S9+10与S6之间的段间静脉，是V6b和V6c，与S8之间的段间静脉是V8b，如下图10所示，所以V9+10全部离断即可，如下图11所示。
图10：向远端游离基底静脉并辨认结构。
图11：S9+10的段间静脉是V8b，所以V9+10予以全部离断。
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纯氧膨胀-萎陷显示段间平面。有两种切割方法：1）沿膨胀-萎陷界线，用电凝或超声刀，从多角度精确分离；2）用直线切割吻合器，先从膈面，切开与S8之间的界线，再从下往上向段门切割，详见下一章S9+10逆向法。
段门结构如下图12所示。
图12：S9+10段门结构。
方法二：LS9+10段切（逆向法）
这种方法适合叶间裂发育不好或背段裂难以人工打开的病人。
先游离下肺韧带，分离下肺静脉并向远端游离直至见到基底静脉的数支分支，一般V9+10是最靠下和最靠背侧的一支或两支分支，但静脉变异多且无固定模式，建议这种手术入路一定术前三维重建，辨认好哪几支分支属于V9+10，这一步对于后续结构的辨认也非常重要。该患者的最下2支分支是V9+10，如下图2所示，予以离断。
图2：该病例的最下面2支静脉分支，是V9+10。
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静脉离断后，V8和V6自然地向两侧展开，呈V字型。段门亦向上松开，有利于后续操作。将V8和V6之间的肺组织轻轻向上松解，可以见到支气管结构。不要向两侧牵拉V8和V6，将V8和V6之间的支气管游离出，即正好是B9+10，如下图3所示。轻轻提拉B9+10，还可以见到V8后方的B8。将B9+10离断。
支气管离断后，可见后方的动脉，动脉一般与支气管一一对应，且略偏脊柱侧。在离断支气管同一水平，游离出动脉，即A9+10，如下图4所示，予以切断。
图3：切断V9+10后，V8与V6之间的支气管分支，即是B9+10。
图4：离断B9+10后，后方，即是动脉。
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因逆向法段门较深，建议先提拉远端段门，沿V8和V6向远端用电凝或超声刀松解段门。
纯氧膨胀-萎陷显示段间平面。有两种切割方法：1）沿膨胀-萎陷界线，用电凝或超声刀，从多角度精确分离；2）用直线切割吻合器，a.第一枪，先打开S8和S9之间界线，如下图5所示；......
图5：第一枪，打开S8和S9之间界线。
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b.第二枪，打开S8和S10之间界线，这枪的方向，完全贴合下肺韧带所在的直线方向，如下图6所示；......
图6：第二枪：沿下肺韧带所在的直线方向，打开S8和S10之间界线。
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c.第三枪打开S6和S10之间界线，如下图7所示；......
图7：第三枪：打开S6和S10之间界线。
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d.第四枪沿第一枪，继续打开S8和S9之间界线，如下图8所示；......
图8：沿第一枪方向，继续打开S8和S9之间界线。
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e.提拉远端段门，第五、六枪将剩余段间平面切开并切除远端段门，如下图9所示。
图9：提拉远端段门，第五、六枪打开剩余段间界线。
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切割闭合器切割完成后段面如下图10所示。
图10：切割闭合器切割方向示意图。
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S9+10段切，逆向切割闭合器法，最终段门结构如图11所示。
图11：S9+10段门结构。
视频链接：
LS 9+10 方法一：背段裂方向
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LS 9+10 方法二：逆向法
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