摘要

胸腔镜S9-10肺段切除是技术上最具挑战性的解剖性肺段切除术。由于靶血管和支气管变异多，且位于肺实质深处，因此很难通过叶间裂入路或后入路暴露并准确识别。在此，来自四川华西医院的刘伦旭教授等描述了一种新颖的追踪辨识解剖结构的方法：即在单向式胸腔镜S9-10肺段切除术中，经肺下韧带入路，沿主干追踪靶肺段分支。

前言

胸腔镜下切除外基底段(S9)、后基底段(S10)或S9+10，是技术上最具挑战性的解剖性肺段切除。造成这种情况的主要原因之一是靶肺段的解剖结构难以追踪。虽然有报道胸腔镜S9或S10肺段切除可通过经肺下韧带入路、隧道法或双向解剖法完成，但并未明确阐述追踪辨识靶段解剖的详细技术。鉴于此，作者报道了干-支法在胸腔镜S9，S10肺段切除术中的具体应用，即通过肺下韧带入路，按单向式思路，沿着主干解剖，追踪辨识靶段分支。

技术

基底段血管与支气管的位置关系主要通过术前高分辨率CT(HRCT)初步确定(图1A)。切口布局：第四肋间为主操作孔，第七肋间和第九肋间隙分别为观察切口和辅助切口。手术是通过肺下韧带入路开始。首先解剖基底段静脉和支气管主干，随后解剖各自分支。然后，通过HRCT已知的位置关系对目标分支进行追踪和识别。该方法命名为干-支法(图1B)。

图1.干-支法(右S9段切除)。(A)术前HRCT上确定靶段支气管与动脉的位置关系。(B) 干-支法追踪辨识靶段分支。

详细过程介绍如下。首先解剖和识别S6的引流静脉，然后解剖基底段静脉及其分支(图2A)。对于单一的S9肺段切除术，在S10和S7之间分割肺实质将有助于基底段静脉分支的解剖和鉴别(图2B，2C)。首先，离断直接进入靶段的静脉分支，保留段间静脉(图2D)。然后，解剖分离出基底段支气管的主干、分支。切除局部淋巴结进行术中冰冻切片检查。如果有淋巴结转移，则将改行肺叶切除术。根据支气管走行和各分支间的相对位置关系确定靶段支气管(图2E)。还可将靶支气管夹住，通过膨胀下叶进一步证实(图2F)。最后用吻合器切断靶段支气管。随后解剖分离和切断供血动脉(图2G)。在段门处沿段间静脉进一步解剖分离一部分肺实质(图2H)。采用膨胀-萎陷的方法进行段间交界面识别。然后用吻合器进行段间交界面三维裁剪。先从肺外周和组织较薄的部分开始裁剪，最后裁剪段门和肺组织最厚的地方(图3)。

图2.单向式肺下韧带入路(右S9段切除)。(A)解剖下肺静脉，鉴别V6和V7-10。(B)分离S10和S7。(C)解剖和识别下肺静脉各段分支。(D)解剖V9但保存段间静脉。(E)识别B9和B10。(F)夹闭B9，并通过膨肺进一步确认B9。(G)识别位于支气管后面的A9并将其解剖。(H)切除肺门段肺实质，保留段间静脉。

图3.基于吻合器的段间交界面三维裁剪(右S9肺段切除)。(A和B)分离S9与S8。(C和D)分离S9与S10。(E)分离S9与S6。(F)完成S9肺段切除

2015年7月至2018年11月，我们对38例患者进行了胸腔镜下S9、S10或S9+10肺段切除术。38例中肺癌35例，良性肿瘤2例，转移瘤1例。S9、S10和S9+10分别为10、12和16例。中位手术时间135 分钟(70~200 分钟)，中位出血量20 ml(10~150 ml)。中位胸管留置时间为2天(1~7天)。术后住院时间中位数为4天(3~9天)。术后并发症7.9%(3/38)。漏气时间延长(>5d)2例，肺炎1例。没有死亡病例。

评论

在行S9、S10或S9+10肺段切除术时，肺血管和支气管分支位置较深，不易显露和准确追踪。S9、S10或S9+10肺段切除术可采用三种方法进行。一种方法是通过在S6和基底段之间建立隧道来暴露段门。然而，除了对完全分离后S6可能发生扭转的担忧外，建立隧道本身也是技术要求很高的。另一种方法是通过肺下韧带追踪段间隔，段间隔被认为是肺段间分割的标志。然而，并不是所有病例中，肺下韧带均与段间隔有很好的延续性。第三种方法是“双向法”，以所属肺动脉为主要标志。然而，肺动脉的解剖并不容易，因为它既不面向叶间裂，也不面向肺门，而是隐藏在肺静脉的后面。

我们提出了一种新的追踪靶段结构的方法，该方法将支气管作为肺段切除术中的关键结构。在术前HRCT上，我们可以识别基底段支气管的主干、分支数目及其相对位置。此外，还能知道靶段动脉分支情况及其是否与靶段支气管伴行。我们从下肺静脉及其分支的解剖开始。处理肺段静脉的原则是尽可能保留段间静脉。从下面观，基底支气管及其分支刚好位于静脉的后方。由于我们已经知道基底段支气管主干及其分支的位置关系，因此可以很容易借助这种解剖关系追踪到靶段支气管。只要支气管判定准确了，识别从属动脉就很容易了，因为动脉总是与支气管伴行的。因此，从下面观，我们可以轻松窥及下肺静脉和基底段支气管主干及分支的全貌。这使得我们在术中能更有信心准确地识别正确的靶段结构。正如其他人所报道的，我们处理段间交界面的方法也是全吻合器裁剪。因此，胸腔镜S9、S10或S9+S10肺段切除可以完全通过经肺下韧带入路追踪靶血管和支气管的方法完成，而无需在肺实质中去建立隧道或去解剖叶间裂。

致谢：浙江省台州医院胸  阮宇航  翻译

            四川大学华西医院  刘成武（本文作者） 校对

原文题目：Stem-branch: a novel method for tracking the anatomy during thoracoscopic S9-10 segmentectomy.