患者，女性，81岁，3年前发现S2段一GGO结节，随访期间发现肿瘤增大且出现实性成分。CT表现为S2b的1.5cm实性结节，伴有毛刺和胸膜凹陷征。支气管镜活检病理证实为肺腺癌。由于该肿瘤临近V2c (S2b 和 S3a之间), 遂予以S2＋切除部分S3a切除，同时切断V2c，以达到足够的切缘。

图.3.2.1 通过HRCT影像从轴向，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B2和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B2和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。A2a是源于肺动脉上干的反支，A2b为A2的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S2段切除的主操作孔。

图.3.2.2 使用电刀分离上/下叶间的肺裂，不要使用切割缝合器，因为切割缝合器可导致S2 和 S3间V2分支难以鉴别。以下过程有助于术中解剖结构的辨认：将支气管镜插入B2后进行喷射通气，膨胀的S2和萎谢的下叶间形成膨胀萎谢线。使用电刀沿该膨胀萎谢线进行切割。在组织中暴露中央静脉。

图.3.2.3 胶带牵拉V2，并向外周暴露。切断沿上叶下缘走形的V2t。V2c走形于 S2和S3之间，识别并向外周暴露。V2c通常伴随V2a+b走形，前支向前走形，后支在手术视野中向后走形。此后，V2c在上叶侧表面走形。暴露V2c外周，可以明确 S2 和 S3的边界。V3a偶尔误会被认为是V2c，鉴别如下：V2c的分支位于叶间裂的后侧并常与V2a + b伴行，V3a常起源于中央静脉垂直进入肺裂中央。暴露A2的后升支。因为A2的后升支和A3a的后升支有时会形成共干，暴露后升支动脉外周有助于确认是否存在A3a的后升支，该动脉向V2c的腹侧走形。保留A3a的后升支。

图.3.2.4 切断 A2后升支后暴露B2。在该手术视野中B2走形于V2a + b前，而B3 走形于V2a + b后，这有助于暴露B2 和 B3。此外，从上面暴露右上叶支气管外周，充分暴露B1 和 B2。胶带牵拉B2。这时A2后升支和A1a通常难以区分，但这并不重要，因为切断 B2或建力膨胀萎谢线后通常容易鉴别。A2后升支通常向B2的远端残端走形，而A1分支的走向是远离B2的远端残端。术中支气管镜有助于识别B1， B2和B3。

图.3.2.5 支气管镜插入B2 选择性喷射通气或切断B2 后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀S2。远端残端封闭，将空气保留在S2 。B2近端残端通过缝线或结扎闭合。B2可以在使用支气管镜进行S2 选择性喷射通气时使用切割缝合器切断。提起B2断端，分离远侧B2残端背侧使其远离肺们。此时，A2后升支通常易于识别，因为它向远端B2残端走形，予以切断。V2b位于远端B2的残端后面并远端B2残端走形，予以切断，连同肺组织进一步提起残端。然后，沿着膨胀萎谢切割B2远端残端两侧的肺组织。V2a（位于S1a和S2a之间）和V2c（S2b和S3a之间）静脉是精确切割段间平面的重要里标志。沿着膨胀萎谢线和V2a和V2c（如果手术切缘就足够，将其保留在S1和S3上）使用电刀切割肺组织。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。

图.3.2.6 V2a和V2c分别走形于S1和S3肺段上。S2肺段的肺门淋巴结清扫比较简单，因为肺门背侧已经打开。V2，上叶支气管和肺动脉上干予以胶带牵拉，暴露＃11S和＃12淋巴结。从背侧剥离上叶支气管和中间支气管上的淋巴结，这时最好不要摘取淋巴结。＃11S和＃12淋巴结位于上叶支气管和肺动脉上干之间的间隙，从上面完整解剖有利于这些淋巴结的清扫。

编者：Abell

来源：书籍 《Illustrated Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer》，作者守人·岡田。