美国医疗产业规模庞大，是各路资本憧憬的蓝图。之所以有这么大的规模，是因为美国的医疗实在太贵了，而且越来越贵。
我一直非常奇怪，为什么美国的医疗会这么贵？
我们常听说美国有发达的保险业，专家常告诉我们，保险公司比单个患者更专业、更有话语权，会为患者搞到一个非常合理的服务价格。
我们常听说美国的医生拿着闪闪发光的薪水，不在乎开药检查，没有大处方、大检查，不会加重病人的负担。
我们还听说美国的大医院都有着光辉的历史，为了人类健康福祉和宇宙的永恒存在而不懈奋斗，却从不屑于利润。
等等等等，诸如此类。那美国的医疗这么贵，难道是因为美国人太有钱了，只买贵的、不买对的吗？可惜的是，憧憬美国医疗产业的人往往都对此讳莫如深，避之不谈。
最近看了美国人自己对医疗产业的一个梳理，真的还是叹为观止。简单的说，医疗产业的所有参与者都在谋求利益最大化的时候，几乎什么措施都无法阻止医疗服务变得越来越贵。
当然，如果站在资本的角度，所有这些让医疗服务越来越贵的办法都会变成美妙的掘金术。
保险公司
按理说，保险公司应该是努力减少赔付，才能挣更多的钱。的确，对保险公司来说，投保的多、赔付的少，利润越多。但实际上，保险公司只关心利润。而减少赔付却并不是增加利润的唯一途径。
美国法律要求，保险公司的医疗赔付率不能低于保费的85%，剩下15%的才能作为利润。15%这个数字是不是很熟？是我国曾经存在过的药品加成比例。这个大伙就很熟悉了，药价越高，加成越多。同理，对保险公司来说，保费的总收入越多，那15%的数额也就越大。
所以保险公司只要不断提高保费就可以了，至于赔多赔少并不在乎，反正最终都会转嫁给消费者。
医疗机构
有一个流传很广的说法，就是美国大多数医疗机构都是非营利的。但非营利性质并不妨碍这些医院挣钱。比如像比较有名的克利夫兰、西达赛奈、纽约长老会等医院的老板们，10年前的年薪都在300-400万美元，这还不算奖金。
本来，非营利性就跟挣钱不冲突。比如美国各大医院都就如何更好的挣钱，聘请了专业的咨询机构。2014年，德勤在医疗保健领域的咨询业务收入就高达342亿美元。
那医院怎么挣钱？讲两个我们特别能理解的案例：
①美国有一个叫医疗相对价值（RVUs）的东西，依据所做的检查项目和治疗方案的复杂程度来确定收费的高低。从1到5，由易到难，分成五级，定价也就从低到高。
结果是什么呢？对医院来说，级别高的越多，挣得越多了。于是，四级、五级的收费暴增。Medicare做过一个统计，2001年至2008年，四级五级收费从全部费用的25%暴增至50%。
那医生为什么也配合呢？据统计，2015年，美国71%的医生在固定薪水之外有奖金。所以了，当然是创造的产值越多，绩效奖金越高了。
②关闭不挣钱的科室。这个我们也特别理解，各大医院一度关闭效益特别差的儿科，也是这么个原因。直到现在，儿科医生待遇依旧不高。
医务人员
这点需要说明的是，即便是在批判美国医疗体系的书中，也还是对很多医生为患者考虑、体恤患者做出了肯定。但大环境之下，个体的努力是微不足道的。
比如在美国，医生开办的外科手术中心、睡眠中心、结肠镜中心等等很流行，病人很喜欢，因为比较快捷。在这样的中心里，医生既是员工又是老板，于是这些中心的收费往往很高。
美国的监管机构要求，如果医生持股，需要向患者说明。而实践中，这样的说明往往夹杂在手术前几分钟需要签署的一大堆文件里面。“小样，你还想跑！”
还有一种情况是，医生被动涨价。这几年，美国出现了不少区域性的大型医疗集团。因为在一个地方处于垄断地位，这些医疗集团掌握了地方的保险和定价权。很多医生的个人诊所或小医院，只能选择加入这样的区域医疗集团。
这产生的结果就是两个，一个就是服务价格的上涨，一个就是不挣钱科室被裁掉。裁掉某些地区不挣钱的科室，导致急救距离加长，这还会增加医疗集团急救费用的收入。简直是一举两得。
医疗编码
从医疗编码这个例子中就可以看出，挣钱的把戏无处不在。
医院的收费需要依据编码，但有些时候固定的编码无法满足实践需求，于是出现了一个所谓的调节编码“59”。凡是常规编码中无法实现的治疗项目，都可以借助于这个编码来实现。
既然开了这么个口子，结果可想而知。2005年，美国卫生部的调查发现，在所有开出59调节码的账单中，有问题的占40%，涉及金额5900多万美元。
最有意思的是，这个医疗编码越搞越专业越复杂，以至于美国医学院出现了相关的专业，有一大帮专业的编码员。于是，利益群体就出现了。
结果呢？这套编码制度是在ICD-9的基础上发展起来的。而早在1992年，国际疾病编码就已经迭代到ICD-10。但美国的医疗系统不愿意换，一直抵制，拖到了2015年才换。
这帮人真的……全TM是天才。我看完这些内容的感觉是，莆田系那些伎俩简直是小儿科。在挣钱规模和挣钱勇气上，跟美国老大哥比起来简直不值一提。
比如美国有个药品福利管理公司，也就是这几年国内特别流行的PBM。这类公司名义上是帮助患者和医保谈判药价的，给大家谋福利的。可是呢？2014年，因为不满意药企的报价，PBM公司直接把几百万哮喘患者常用的一款药从处方目录里剔除了。是不是很有勇气。
当整个系统的所有玩家都是利益主体的时候，几乎什么都阻止不了费用上涨。所以《美国病》这本书的作者写到最后也很绝望，她发现在控制医疗费这件事情上，谁也指望不上
于是作者最后，只能把全部的希望寄托在患者身上。作者交给患者一大堆工具和方法，希望他们能够在治病就医的时候，识破那些收钱的伎俩。但，这谈何容易。
