长期以来，提高转移性前列腺癌的疗效一直是前列腺癌研究领域的关键性难题。既往诸多研究结果证实了原发灶切除术、原发灶放疗在转移性前列腺癌包括寡转移性前列腺癌治疗中的作用，多数结果显示针对原发灶的局部治疗可以提高局部控制率和总生存获益。本文就寡转移性前列腺癌的概念以及其外科治疗进展方面进行综述。
1. 寡转移概念的问世
1995 年，Hellman 等 1 首次提出在恶性肿瘤的发生、发展过程中存在一种「寡转移」的临床阶段，它是一段介于局限性肿瘤与广泛转移之间的肿瘤生物侵袭性较温和的时期，转移瘤数目有限并且转移器官具有特异性，但尚不具备全身播散的遗传倾向。寡转移性癌的临床意义在于，部分患者可以通过对原发灶进行局部治疗实现长期生存 2。寡转移性前列腺癌通常定义为前列腺患者影像学检查发现存在于淋巴结或骨骼 (非内脏转移) 的转移病灶，且转移病灶数目 ≤ 5 个。
2. 寡转移前列腺癌手术治疗的合理性
寡转移性癌原发灶的局部治疗可使患者获得生存受益，有一定生物学机制支持。有研究提示减瘤性根治性前列腺切除术（CRP）可以通过降低肿瘤总负荷，从而降低来自原发灶的「自种植」而改变肿瘤的生物学行为 3。Heidenreich 等 4 研究发现经过 6 个月的去势治疗后，根治性前列腺切除术标本中前列腺癌细胞依然 100% 具有活力。Tzelepi 等 5 证实淋巴结阳性的患者接受内分泌治疗和化疗后，基于生物标志物的表达分析发现潜在的致命癌症克隆仍然存在。Mcallister 6 的研究提示原发灶肿瘤分泌的细胞因子会通过循环刺激远端转移病灶造血细胞的启动，从而促使转移灶微环境的形成和转移灶克隆的形成。这些研究提示对肿瘤原发灶进行手术治疗，对控制转移性前列腺癌患者的疾病进展有一定的意义。
3. 根治性前列腺切除的疗效和安全性
根治性前列腺切除术 (RP) 作为早期前列腺癌治疗的标准手段，用于转移性前列腺癌的治疗也有提升生存受益的回顾性证据。Culp 等 7 分析美国 SEER 数据库 2005～2010 年登记的前列腺癌骨转移患者，发现这些患者接受根治性前列腺切除术联合系统性治疗后 5 年总生存率和肿瘤特异性生存率分别为 67.4% 和 75.8%，而单纯进行系统性治疗的患者则为 22.5% 和 48.7%，明显低于手术治疗的患者。 Gratzke 等 8 分析了慕尼黑癌症登记中心 1998～2010 年 1538 例骨转移前列腺癌患者，发现接受 RP 的患者与非手术的患者相比，5 年总生存率分别是 55% 和 21%。2017 EAU 年会上报道了一篇来自韩国的回顾性研究，38 例寡转移前列腺癌病例 (骨转移 ≤ 5 处，无论有无盆腔和腹膜后淋巴结转移) 接受了 RP，5 年的影像学无进展生存率为 54.5%，肿瘤特异性生存率是 78.3%，总生存率是 63.8%。以上回顾性研究均表明，RP 作为局部治疗的手段之一可以为转移性前列腺癌患者在不同阶段带来短期和长期的生存受益。
前列腺癌患者进行原发灶手术的安全性也是一个需要关注的问题。从报道的数据来看，并发症的发生率与局部进展性前列腺癌接受 RP 手术的数据类似。在尿恢复方面不如局部进展性前列腺癌手术后恢复快，同时切缘阳性率较高，这些可能与疾病状态相关。复旦大学附属肿瘤医院的一项研究 9 比较了接受根治性前列腺切除术的 25 例寡转移前列腺癌和同期的 222 例局限性前列腺癌病例。结果发现，在寡转移前列腺病例中，21 例患者 (84%) 在 RP 术后出现了 PSA 下降，这个比例低于局限性前列腺癌患者。寡转移性前列腺癌患者部分并发症的发生率，如直肠损伤、尿路感染、吻合口漏尿、淋巴漏高于局限性前列腺癌患者，但是通过 Clavein-Dindo 分级系统进行系统对比，两组间严重并发症的发生率无统计学差异，研究者认为，寡转移前列腺癌患者接受 RP 手术也是有效且安全的。
4. 术后辅助治疗
半个世纪以来，内分泌治疗一直是转移性前列腺癌一线标准治疗方案。2015 年，著名的 Chartted 研究和 Stampede 研究得以正式发表。这两项大样本 RCT 都表明，对于初诊激素敏感的 M1 前列腺癌，在 ADT 治疗的基础上，联合多西他赛化疗，能显著延长患者的总生存期。2015 年，NCCN 前列腺癌指南仅对高转移负荷的 M1 前列腺癌患者推荐 ADT 联合多西他赛化疗。2016 年，NCCN 更新了前列腺癌指南，去除了对 M1 前列腺癌患者的高转移负荷和低转移负荷的分层。目前，M1 前列腺癌患者的一线治疗已由过去的单纯 ADT 进入到 ADT+多西他赛化疗的新时代。
参考文献
1. Hellman S，Weichselbaum RR．Oligometastases[J]．J Clin Oncol，1995，13(1): 8-10.
2. Weichselbaum RR，Hellman S，Oligometastases revisited[J]．Nature Rev Clin OncoI，2011，8(6)：378—382．
3. Comen E，Norton L，Massague J．Clinical implications of cancer self-seeding[J]．Nature Rev Clin Oncol，2011，8(6)：369-377.
4. Heidenreich A，Pfister D，Porres D．Cytoreductive radical prostatectomy in patients with prostate cancer and low volume skeletal metastases：results of a feasibility and case-control study[ J]．J Urol，2014，67(3)：589-590．
5. Tzelepi V，Efstathiou E，Wen S，et a1．Persistent，biologically meaningful prostate cancer after 1 year of androgen ablation and docetaxel treatment[J]．J Clin Oncol，2011，29(18)：2574-2581．
6. Mcallister SS，Weinberg RA．The turnout—induced systemic environment as a critical regulator of cancer progression and metastasis[J]．Nature Cell Biol，2014，16(8)：717-727．
7. Culp SH，Schellhammer PF，Williams MB．Might men diagnosed with metastatic prostate cancer benefit from definitive treatment of the primary tumor? A seer-based study[J]．Eur Urol，2014，65(6)：1058—1066．
8. Gratzke C，Engel J，Stief CG．Role of radical prostatectomy in clinically non organ-confined prostate cancer[J]．Curr Urol Rep，2014，15(11)：1-6．
9. 李高翔，戴波，叶定伟，等. 寡转移性前列腺癌根治术的临床初步疗效观察及围手术期并发症分析. 中国癌症杂志，2017，27(1):20-24.
点击「阅读原文」，获取更多精彩内容
