慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（COPD），在我国患病人数近1亿，近年来其发病率和病死率都居高不下，患者人群极为庞大。给临床诊疗带来了很大的挑战。天津胸科-景泰医联体呼吸科主任医师王玉珍告诉记者，选择正确的药物，进行必要的营养支持，应用全身体能训练、呼吸肌训练等康复治疗，对于减轻患者症状，提高其生活质量等具有重要意义。
宋先生67岁，慢性咳嗽咳痰10余年，活动后气促持续2年，每年冬季急性加重2-3次。使用舒利迭50/250ug+阿斯美等药物治疗。既往幼年患咳喘7-8年后缓解，幼年还有被动吸烟史。平日多坐少动，腹型肥胖明显，因工作繁忙，生活不规律，患有高血压、糖尿病、抑郁症17年，接受药物治疗多年，但控制不理想，为极重度的慢阻肺患者。
聚陆医疗康复治疗师籍兰琼为宋先生进行了康复科查体：血压：141/90mmHg，胸式呼吸、桶状胸、胸椎后凸畸形、肋间隙增宽、反常呼吸，两肺呼吸音一致性减低，未闻啰音，腹饱满，肝脾未触及，双下肢无水肿。肺通气功能+支气管舒张试验（阴性），FEV1/FVC吸药后28.24%，FEV1吸药后22.87%，FEF50吸药后5.21%，通气功能显示（GOLD）极重度阻塞障碍。胸部CT：双肺散在肺大泡，符合慢阻肺影像学改变。血糖监测（餐后2小时）：12.4mmol/L。
结合患者的病史与检查，诊断为慢性阻塞性肺疾病（稳定期D级）、Ⅱ型糖尿病、高血压病1级、抑郁症。
王主任和康复治疗师一起为患者制定了康复方案。
就诊前服药为舒利迭50/250ug、阿斯美（间断使用），盐酸二甲双胍、酒石酸/琥珀酸美托洛尔片、杜洛西汀、阿立哌唑、米氮平七种药物。
就诊后调整药物规律使用，将药物调整为：慢阻肺用药：舒利迭50/500ug一吸每日两次；思力华18ug每日一次吸入。康复治疗后期：每日加一吸欧乐欣，停吸思力华，将舒利迭改为一吸。
戒烟用药：酒石酸伐尼克兰（畅沛）伐尼克兰启动装10-14天：0.5mg一日一次连服三天，0.5mg每日两次连服4天；1mg每日两次连服3-7天。前3天吸烟量不变，第4天开始减少吸烟量，每天吸烟量减至4-5支，次日可戒烟，节假日例外。戒烟日当天要将烟和烟具弃之。
伐尼克兰维持装14天：1mg每日两次服用14天。宋先生第一盒维持装用了一周就成功戒掉，且未再反复。
宋先生体格检查指标如下：身高174cm，体重78.9kg，身体质量指数（BMI）：26.1，体脂率30.7%，内脏脂肪指数14.5，皮下脂肪21.7，肌肉率27.5。
存在的问题：1.体重超重，BMI26.1，体脂率过高，30.7%；
2.膳食调查：总摄入过量，饮食没有参考糖尿病饮食；饮食结构不合理，喜欢高脂高盐饮食，缺少绿色蔬菜。结合以上考虑，给予的干预方案：
原则：少食多餐，高脂肪高蛋白低碳水化合物饮食。运动后补充乳清蛋白78g/次，增加肌肉量。
1.健康饮食可减轻胰岛负担、降低血压。
2.根据合理体重,建议每日消耗热量为1870卡。
3.每次运动后需额外补充蛋白质。
4.出汗多应多补充红黄色食物：多吃红、黄色的食物,比如鲜枣、芥蓝、胡萝卜、番茄等等。因为这些蔬菜水果中含有丰富的钾、维生素C和胡萝卜素等。
5.预期效果:合理饮食及运动将血糖控制在合理范围。
6分钟步行试验。6分钟步行试验是让患者采用徒步步行运动方式，测量其在6分钟内能承受的最大速度行走的距离，是常用的评价心力衰竭患者运动状态和心力衰竭严重程度的一种测试方法。此法简单，不需特殊设备，容易被患者接受，适合在基层医院开展，适用于年老、虚弱及功能严重受限的慢性心力衰竭、肺动脉高压的患者。6分钟步行距离分为4个等级，1级：＜300m；2级：300-347.9m；3级：375-449.5m；4级：＞450m。级别越低心肺功能越差。
患者入科时初评结果为272m，属于1级。
心肺运动试验。心肺运动试验是评估运动能力的最佳方式，是心脏康复风险评估的重要手段，是心肺储备功能检测的“金标准”。心肺运动试验是应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下机体耗氧量和二氧化碳排出量等气体代谢指标、通气参数、心电图及心排量的动态变化，客观、定量地评价心肺功能的一种无创技术。
心肺运动试验包括心电图负荷试验（评价心脏功能状态）和气体代谢分析（对肺、心脏、血红蛋白携氧能力、肌肉功能等进行综合评价），监测的敏感度高，能够准确地反映受试者的心肺功能状态，受主观因素影响小。宋先生的心肺运动试验结果显示：
运动前肺功能极重度异常；运动负荷试验阳性，运动中血压反应正常，氧脉搏下降，呼吸储备明显降低。综合以上提示患者心肺耐力极重度减退，肺阻塞性为主。
根据上述试验结果给予患者的运动处方：运动强度应控制在心率：93-98次/分钟之间，每次20-40分钟，每周3次。
患者评估为重度抑郁，康复科给予心理疏导，请安定医院专家协助进行药物治疗。
规范性康复进行3个月36次之后，宋先生已无明显胸闷气促的症状。抑郁症由重度转为轻度。复查6分钟步行试验，结果是315m，上升到2级。各项指标都得到了很大的提升。
1.呼吸困难得到缓解，由原来的穿脱衣都会很喘到现在仅在用力快走时出现呼吸困难。2.在自己和医生的共同努力下，成功戒烟。3.体能得到改善，原来康复踏车2分钟间歇训练，现在可坚持15分钟，目前五分钟间歇训练可以耐受30分钟。4.日常生活不受气喘的限制，扩大了自己的活动半径，也扩大了自己的社交圈子。5.精神状态由原来的消极、自暴自弃到现在对自己有目标、有规划，常常是乐呵呵地走进康复大厅；在康复治疗1个月后还去参加了同学的蓟州区旅游聚会。
慢阻肺康复改善了肺功能的同时，提高了生活质量，使患者能重返社会生活，快乐享受晚年生活。患者目前仍在接受进一步的包括糖尿病在内的康复治疗。
1.对患者的科普宣教必须重视，只有有了正确的认知才有主动地参与。
2.戒烟是慢阻肺病人开具处方的第一个医嘱。
3.规范的药物治疗是肺康复治疗的保障。
4.肺康复是慢阻肺治疗中不可缺少的一部分。
5.团体康复比一对一康复更容易提高患者依从性，但要注意功能上的不同进行分组，情况接近的一起训练会更容易看到效果。
6.康复是快乐的，对情绪有带动作用，全面地管理病人才能管理好疾病。
7.物理治疗师是关注患者功能的第一线人员，及时发现可干预的点，及时帮助患者调整，包括运动方式、反应、情绪，不要轻易放弃每一位病人。
8.患者的康复方案一定要基于患者的实际情况进行多学科的讨论。
9.康复始于评估终于评估，康复前中后的评估对更改方案和进一步提升患者的心肺耐力很重要。
对于有心肺疾患的患者，康复治疗非常有意义，景泰医院慢病康复科心肺运动试验（CPET）检查能帮助患者提高康复治疗的针对性。
新报记者邱琳荃
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