很多肺癌患者在与病友聊天时,会发现大家的治疗方案不尽相同。医生为什么会“区别对待”？其实，这在专业界叫“个体化治疗”，是近年来肺癌治疗的新模式。简单说,是指医生根据每位患者的病理分型、临床分期、分子检测结果、年龄、身体状况、基础疾病等情况，“量身定制”最适宜的治疗方案。
同为肺癌，千人千面
肺癌分为小细胞肺癌(SCLC，约占全部病例的20%)和非小细胞肺癌(NSCLC)，后者又包括腺癌（约占35%）、鳞癌（约占30%）和大细胞肺癌（约占10%）等亚型。可见，肺癌不是一“个”疾病，而是一“组”疾病。
除了病理类型复杂，肺癌还是一种“异质性”很强的疾病，也就是说，癌细胞在迅速分裂增殖的过程中，子细胞出现基因的变化，使肿瘤在生长速度、侵犯能力、对药物的敏感性等方面产生差异。在不同患者、或同一患者在不同的状态下，肺癌具有不同的基因和蛋白表达特性，从而决定了肺癌患者具有不同的个体特征。
可见，肺癌的情况极为复杂，肿瘤生长部位、分期、病理分型、基因分型、副癌综合征（除肿瘤本身压迫和转移引起症状之外的其它全身性表现）等等各不相同，加之患者年龄、体力状况（PS评分）、合并症等千差万别，医生也不能只用一套治疗方案“打天下”。
治疗手段多样，需要“量体裁衣”
肺癌的治疗手段多样，包括手术、放射治疗（放疗）、化学药物治疗（化疗）、靶向治疗、免疫治疗等等。每位患者的治疗方案，通常也需要综合呼吸内科、胸外科、肿瘤科、放射治疗科、影像科、病理科等多学科医生的意见，如同现代战场上的多兵种联合作战。这在专业上有一个名词,叫做多学科治疗（multidisciplinary therapy）。
具体而言，肺癌的个体化治疗“套餐”包括：个体化手术方案、基于精准定位技术和影像学技术的个体化放疗、个体化化疗、介入治疗，以及针对驱动基因突变的靶向治疗、针对免疫检查点CTLA-4/PD-1/PD-L1的免疫治疗等。
目前，第三代化疗药联合铂类的双药方案是肺癌化疗的标准治疗方案，提高了晚期NSCLC患者的总生存期，但它的疗效已经基本到达“天花板”，很难再有突破性的进展。
随着分子生物学、药物基因学和高通量基因测序技术的发展，寻找每位患者肿瘤细胞独特的遗传学“身份密码”，并选择相应药物给予“精准打击”，是必然趋势。
“个体化”治疗是如何实现的？
肺癌个体化治疗的流程通常是：胸外科医生先判断能否手术切除肿瘤；如果不能手术，则由内科（呼吸内科或肿瘤内科）医生制定药物治疗（包括传统化疗、靶向药物治疗或免疫治疗）方案，内科医生还可能会请放疗科医生会诊。此外，摧毁局部肿瘤病灶的治疗还有射频消融、放射性粒子置入、热灌注化疗（化疗与热疗相结合的治疗方法）等，主管医生也会请相应的专家来讨论。另外，中国还有特殊国情，有些患者还会寻求专业中医师帮助，服用适宜的中药调理身体、缓解放化疗的不良反应。
下面，我们特别介绍一下化疗和靶向治疗。
对于晚期肺癌患者，在选择一线化疗方案时，一般用含铂的两药方案，治疗4~6个周期。“一线”，是指首选或标准选择的方案。“一线”药物耐药后，再选择“二线”方案。医生在临床实践中发现，对于同样性别和病理类型的患者，同样的化疗方案却会取得不同的治疗效果。尽管已被专业界公认为“标准治疗方案”，但含铂两药方案例如紫杉醇+顺铂的有效率也只有25％至45％，也就是说，至少有60％的患者没有获益。对于化疗，目前尚无有效的选择性标志物。虽然曾有研究报道，如果患者没有EGFR基因突变，而有ERCC1基因低表达，就有可能从含铂化疗方案中获益，但大规模临床试验却将其否定【1】。
至于靶向治疗的疗效，则更与药物针对的特定靶点直接相关，例如吉非替尼（商品名为“易瑞沙”）和厄洛替尼（商品名为“特罗凯”），有EGFR基因敏感突变的患者疗效甚好【2-3】。如果肿瘤的分子类型不是EGFR突变、而是“ALK基因重排”，就需要选用另一种靶向药物克唑替尼来治疗【4】。
由此可见，随着医学技术的发展，目前肺癌的诊断和治疗都深入到了分子水平。患者的个体情况不同、肿瘤携带的遗传学信息不同，治疗方案也不一样。这种精准的个体化治疗，既可以更有效地杀灭肿瘤，又可以最大程度地保护正常组织。
Reference
[1] S. M. Lee, M. Falzon, F. Blackhall, J. Spicer, M. Nicolson, A. Hackshaw, Randomized Prospective Biomarker Trial of ERCC1 for Comparing Platinum and Nonplatinum Therapy in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: ERCC1 Trial (ET), J Clin Oncol. 35 (4) (2017) 402-411.
[2] T. S. K. Mok, S. W. Kim, Y. L. Wu, Gefitinib Plus Chemotherapy Versus Chemotherapy in Epidermal Growth Factor Receptor Mutation-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer Resistant to First-Line Gefitinib (IMPRESS): Overall Survival and Biomarker Analyses, J Clin Oncol. 35 (36) (2017) 4027-4034.
[3] V. Gregorc, S. Novello, C. Lazzari, Predictive value of a proteomic signature in patients with non-small-cell lung cancer treated with second-line erlotinib or chemotherapy (PROSE): a biomarker-stratified, randomised phase 3 trial, Lancet Oncol. 15 (7) (2014) 713-721. doi:10.1016/s1470-2045(14)70162-7.
[4] B. J. Solomon, T. Mok, D. W. Kim, Y. L. Wu, First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer, N Engl J Med. 371 (23) (2014) 2167-2177.
