肺癌术后，或多或少会感到疼痛。有人可能比较轻微，剧烈咳嗽时稍微加重；有人可能被疼痛折磨得夜不能寐；还有一些人，因为疼痛而没能在术后进行咳嗽、深呼吸等肺功能锻炼，导致肺功能难以恢复到最佳状态。这时，止痛就显得非常重要了。那么，医生如何依据疼痛程度来给出镇痛方案呢？本文就聊聊这个话题。

   疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。因此，疼痛治疗是也是加速康复外科非常重要的环节，其目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反应和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。 

疼痛有分级

近年来，疼痛已经成了除体温、脉搏、呼吸、血压之外，一个非常重要的体征。不同在于，没有一种有效的指标和检查可以判断疼痛。这就是说，如果您自己不说疼，那么别人是不会知道的。

不过，临床上也有一些工具来判断疼痛程度，例如“数字疼痛强度量表”（numerical rating scale， NRS），简称“NRS分级”。您可以用0~10之间的数字，来形容疼痛的强度：“0”表示无痛，另一个极端“10”则表示最剧烈的疼痛；中间的数字中，1~3表示轻度疼痛（不影响睡眠），4~6表示中度（影响睡眠），7~10则表示重度（严重影响睡眠）。下面这根“尺子”，可以帮您看得更清楚。

医护人员根据您选择的“表情”，就可以了解疼痛程度，从而开具相应的镇痛措施。

例如，您觉得自己的疼痛属于1~3级，那么可能不需要镇痛，情绪安慰、热敷等方式就可以缓解；如果在4~6级，需要医生开具较低级的镇痛药物；如果达到了7~9、甚至是10分，那么就需要更高级别的镇痛药物了。

如何镇痛？

（一）原则及方法

1．预防性镇痛和多模式镇痛：预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。

2．方法：（1）神绊阻滞：胸部手术推荐椎旁阻滞与置管，腹部盆腔手术推荐腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞，上肢手术推荐臂丛神绊阻滞和置管，下肢手术推荐腰丛、股神经和坐骨神经阻滞与置管。（2）椎管内镇痛：常用于胸部与上腹部手术。（3）静脉镇痛：门诊手术和小手术术后可采用单次或间断静脉注射给药镇痛。一般术后镇痛采用持续静脉注射给药，推荐使用患者自控镇痛方法，达到持续镇痛和迅速抑制暴发痛的目的。（4）口服给药：常用口服药物有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物、可待因、曲马多、羟考酮、氢吒啡酮，丁丙诺啡速释制剂、控释制剂和缓释制剂，以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟考酮的复合制剂等。适用于：① 术前口服给药预防性镇痛；②清醒、非胃肠道手术、术后胃肠功能恢复良好患者的术后轻中度疼痛控制；③静脉镇痛后口服给药延续镇痛；④其他途径镇痛的补充。（5）皮下或肌肉注射给药：常用药物包括非甾体类抗炎药物、曲马多、哌替啶、吒啡和羟考酮的注射剂。适用于门诊和短小手术后单次给药，连续使用不超过5 d。（6）切口局部浸润：采用长效局部麻醉药物罗哌卡因可达到术后12 h的切口镇痛效果，常和其他方式复合使用。

3．药物选择：（1）多种药物联合使用应遵循个体化原则。不同药物的作用机制不同，药物联合应用可収挥协同或相加作用，减少各丧药物的剂量和丌良反应，达到最大效应-不良反应比。局部麻醉药推荐使用中长效药物，如罗哌卡因和布比卡因。弱阿片类药物主要用于轻中度急性疼痛的治疗；强阿片类药物可用于中重度疼痛的治疗，如舒芬太尼、吒啡、羟考酮等，建议小剂量分次滴定使用阿片类药物，以使用最少的药物得到最好的镇痛效果，减少不良反应的发生。非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2抑制剂，可用于：①术前预防性镇痛；②减少阿片类药物的用量，迚而减少其不良反应，改善镇痛效果；③治疗镇痛泵停止使用后的残余痛；④阻止痛敏感形成，预防术后慢性疼痛。（2）镇痛药物联合应用方案：① 阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用，对乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0 g ，可减少20%～40% 的阿片类药物用量；②对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用；③阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合应用，可减少20%～50%的阿片类药物用量，并可抑制中枢和外周敏化，降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率；④阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇痛；⑤氯.胺.酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用，实施多靶点镇痛^[4]。

肺癌术后的疼痛，大多数来自于切口。您可能会说，我们做的不是微创手术吗，为什么也这么疼？其实，主要原因不是损伤了肌肉，而是损伤和压迫了在肋骨下方走行的肋间神经。有时，这种疼痛在微创手术后会更加明显，因为微创术使用的器械和胸腔镜会在术中反复挤压肋间神经。

所以，很多医生会在手术结束后“阻滞”肋间神经，减轻术后疼痛。许多文献都报道了这项技术的可行性和安全性（1,2,3）。麻醉科医生也可能会为患者应用自控式镇痛泵。

当然，医生会根据镇痛药的强度及患者的具体情况来选择有效的镇痛模式。

（二）术后疼痛治疗的评估和不良反应处理

 应及时采用视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估，同时评估术后疼痛治疗的效果，评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应^[4]。

镇痛药会“上瘾”，我该用药吗？

很多患者会担心镇痛药有副作用、易成瘾，而不去主动按键。其实，因为用药时间很短，“成瘾”几乎不存在。镇痛泵可设定为自动缓慢输入药物，只在疼痛剧烈的时候需要您自主按键，一次性注射几毫升液体，在短时间内增加镇痛效果。

如果对镇痛药过于抗拒，本来是术后急性疼痛，就可能转变为慢性疼痛，这将会在更大程度上影响生活质量。如果因为疼痛影响了咳痰效果，就更得不偿失了。

简单地说，镇痛不难，关键是您要正确看待它。术后最重要的是把肺功能锻炼好，过分在意短时间内的副作用和传言，可能最终会影响自己的康复。

共同审稿：广东省人民医院 广东省肺癌研究所 曾俊繁

参考文献

1、陈晓辉, 廖燕凌, 陈彦青. 罗哌卡因复合右美托咪定肋间神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛的效果[J]. 临床麻醉学杂志, 2012, 28(11):1064-1066.

2、陈冀衡, 张云宵, 李萍,等. 胸椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞复合全麻对胸腔镜手术患者术后镇痛的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(5):444-447.

3、张睿, 史敏科, 王小雨,等. 不同浓度罗哌卡因肋间神经阻滞在开胸手术后早期镇痛中的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(4):323-325.

4、中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(6):413-418.