“我们单位每年都体检，胸片没查出毛病啊。怎么会这样？要是早点发现就好了”患者失魂落魄地说。

被胸片“忽视”的肺癌

很多单位的体检项目都会拍胸片，也就是医学上的“X光片”。那么胸片发现肺癌的“效率”怎么样呢？

在美国全国肺癌筛查试验（NLST）中，接受胸片筛查后被诊断为肺癌的共有410例患者，其中135例筛查时结果为阴性；而在275例筛查结果阳性的患者中，57例已经是IV期（晚期）肺癌。^[1]。

由此可见，通过胸片筛查肺癌并不可靠。为什么会这样呢？

X光片，“傻瓜相机”查肺癌检出率低

X光片的原理是，当X光透过人体时，被人体结构遮挡，后面留下一些影子，我们就利用这些影子来了解人体结构的情况。它的“分辨率”低，而且照胸部平片的时候，身体前后的皮肤、软组织、胸膜、肋骨和肺全部重叠在一个平面上，也会影响分辨率。这有点类似我们以前用的傻瓜相机，简单但照得不清晰。因此，靠胸片来发现早期肺癌，是不可靠的。胸部X光片检查出的肺癌，常常已经是晚期了，而晚期肺癌的治疗效果不如早期肺癌

英国伦敦费城肺癌研究计划^[2]等几项关于肺癌筛查的大样本研究均表明：与不进行胸片筛查、仅凭症状发现肺癌相比，胸部X光检查可以提高手术切除率，但不能降低肺癌死亡率。1960年英国伦敦费城肺癌研究计划中，55034名男性志愿者被随机分成2组，研究组（29723人）每6个月做一次胸部X光检查筛查肺癌，共3年；对照组（25311人）仅在研究开始和结束时做两次胸部X光检查，其他时间只有出现了肺癌症状才会被发现。结果在研究组发现的肺癌病例中，43.6%由于发现较早，可以手术切除。而在对照组中，仅29%的病例可以手术切除，差异有统计学意义。但研究组和治疗组肺癌导致的年死亡率分别为0.7‰和0.8‰，差异没有统计学意义。

因此，美国在1980年以前曾经建议通过胸片筛查肺癌，但等这些研究结果出来之后，就不再建议通过胸部X光检查来筛查肺癌了^[3]。

“高清数码相机”-低剂量螺旋CT（LDCT）是目前肺癌筛查的有效手段

X光片相当于把人“拍扁了”来看，而CT就相当于把人切片了观察，因此分辨率更高。胸部CT可以检测到2 毫米以上的结节，有可能发现更早期的肺癌^[3]。但普通CT辐射较大，不适合用于体检筛查。而LDCT辐射剂量仅为普通CT的约五分之一^[1]。LDCT检查与普通CT检查的操作方法是一样的，只是在扫描的时候，LDCT要把辐射相关参数降低一些，辐射剂量就会变少。螺旋是指一种扫描方式，球管不停旋转，检查床不停移动，就像螺旋一样。

美国全国肺癌筛查试验（NLST）是目前证据水平最高、说服力最强的肺癌筛查研究。它是一项随机对照研究，于2002年8月至2004年4月，在美国33家医学中心纳入了53454名正在吸烟或既往吸烟的受试者，并收集了截至2009年12月31日发生的肺癌病例和肺癌所致死亡的数据，目的是比较LDCT和胸片进行肺癌筛查的风险和获益。筛查组每年进行胸部LDCT检查，对照组每年拍一次胸片。

结果发现，筛查组发现的早期肺癌比例更高：筛查组中，筛查阳性的649例肺癌患者中，51.8%属于IA期；对照组胸片检查阳性的275例肺癌患者中，32.7%属于IA期，筛查组肺癌死亡率比对照组低20%。据此，研究建议对年龄55～77岁、吸烟史≥30包-年（“包-年”是指每日吸烟包数，乘以吸烟年数。30包-年相当于每天1包、30年，或每天2包、15年。这里既包括当前的吸烟者，也包括曾经吸烟、但戒烟时间不足15年者）的人群，使用LDCT进行肺癌筛查。

我国关于LDCT筛查肺癌的专家推荐意见

美国人的研究结果是否适合中国人呢？2015年，我国医学专家根据我国经济、文化和社会背景，评估了肺癌筛查的获益、实施费用以及潜在风险，制定了《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》。推荐以下高危人群接受LDCT筛查

高危人群定义为：

（1） 年龄50～75岁；

（2） 至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包-年，其中也包括曾经吸烟、但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD（慢性阻塞性肺疾病）或弥漫性肺纤维化病史。

如果您属于高危人群，被推荐接受LDCT筛查，可能有一些担心：

LDCT的辐射大吗？

辐射的剂量衡量单位是毫西弗（mSv）。在NLST研究中，每次LDCT检查的辐射剂量为1.5 mSV，相比之下，普通CT检查的辐射剂量约为8 mSV^[1]。根据联合国原子辐射效应科学委员会2008年报告书^[4]，胸片检查一次辐射量约为0.1 mSv，胸透检查一次约为1.1 mSv，乘坐飞机20小时约为0.1 mSv，人体每年接受自然辐射的剂量约为0.2 mSv。接受一次LDCT的辐射量相当于15次X光胸片检查、乘坐飞机300小时、人体半年受到的自然辐射。而且随着技术发展，辐射剂量有进一步减少的趋势。

美国麻省总医院的研究^[5]表明：因普通CT检查辐射引发肿瘤而死亡的风险，远低于因CT检查前已有疾病引起的死亡风险，CT检查的获益远高于风险。LDCT检查辐射剂量处于安全范围内，不存在射线辐射危害过高的问题。

LDCT检查痛苦吗？费用贵吗？

LDCT肺部筛查是最简单的检查之一。不需要吃药，也不需要打针。但在进行胸部扫描时，您必须能够屏住呼吸至少6秒钟。不同地区、不同医院报价有所差别，平均来说，目前在中国LDCT检查的费用通常为数百元。

多长时间应接受一次LDCT筛查？

如果这次筛查结果是阴性，那么下次体检是否还需要接受这项检查呢？

下次年度体检时，如果您仍符合上面描述的高危人群标准，建议您每年进行LDCT肺癌筛查。但如果您已经超出年龄范围、或戒烟超过15年，就不再符合高危人群标准，可以不接受LDCT筛查。此外，如果在过去一年中，您因为其他情况曾接受胸部CT检查，需要等待一年再进行筛查^[6]。

筛查结果阳性该怎么办？

首先，您不需要太过紧张。任何筛查手段都存在“假阳性”，也就是把没患病的人报告为“阳性”，灵敏度越高的检查手段，假阳性率通常也会比较高。一项对5项国外大型高质量临床研究的荟萃分析^[7]表明，在共7739例无症状高危患者中，低剂量CT筛查的假阳性率为23.1%。因此，当LDCT提示恶性结节可能的时候，您应即时至专科就诊，医生可能要求您另外做一些检查（如细胞学检查、穿刺活检等），并结合各项结果综合评估判断。

有了LDCT筛查肺癌，您也不能掉以轻心。因为有些病理类型的肺癌长得比较慢，而有的长得比较快。例如，小细胞肺癌最快只要一个月左右，癌细胞数量就会翻一倍^[8]。NLST研究也表明：对于侵袭性较强的小细胞肺癌，在LDCT和胸片筛查发现的小细胞肺癌中，发现时大部分都已经到了晚期，属于IV期肺癌的比例均占54.1% ^[1]。因此，在出现胸痛、咯血等症状时，应及时就医。更不能因为有了筛查手段，继续保持吸烟等高危生活方式。保持健康的生活方式，做好预防才是王道。

参考文献：

[1] The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J]. N Engl J Med, 2011,365(5):395-409.

[2] Brett GZ. The value of six-monthly chest radiographs[J]. Thorax, 1968,23:414-420.

[3] 宋勇, 姚艳雯. 肺癌筛查方法的评价[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014,37(3):164-166

[4] United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) . Sources and Effects of Ionizing Radiation (UNSCEAR 2008 Report) Volume I: SOURCES, Report to the General Assembly with Scientific Annexes A and B[R]. New York, United Nations, 2010.

[5] RL Zondervan, PF Hahn, CA Sadow, B Liu, SI Lee. Body CT scanning in young adults: examination indications, patient outcomes, and risk of radiation-induced cancer[J]. Radiology, 2013,267(2):460-469.

[6]Low-Dose CT (LDCT) Screening for Lung Cancer. pennmedicine.org

[7] 慧珍珍. 低剂量CT与X线胸片对肺癌高危人群筛查的meta分析[D]. 济南:山东大学,2011.

[8] Kassem Harris et al. Small Cell Lung Cancer Doubling Time and its Effect on Clinical Presentation: A Concise Review[J]. Clin Med Insights Oncol, 2012,6:199-203.