原发性肺癌(简称肺癌)是世界范围内发病率和死亡率最高的肿瘤，每年全世界将近159万人因肺癌死亡，占肿瘤死亡总人数的19.4%[1]。
烟草和肺癌密切相关，作为肺癌致病因素的大头，它可使吸烟人群肺癌发生风险增加151%，而其共同产物二手烟也使被动吸烟人群处于水深火热之境。尽管人人都能在烟盒的背面看到“吸烟有害健康”的字眼，但国家烟草专卖局所公布的2017年中国烟草实现税利仍然高的惊人——11145.1亿元！可见吸烟人群之庞大。下不来决心戒烟的人们有着自己的“信念”，比如有的人相信香烟过滤嘴的“净化”作用、或是“低焦油”类香烟更加安全。当然，除了“低焦油”类香烟，世上还有着各种各样的烟草产品，它们对人体的损害程度有何不同？它们最终将殊途同归亦或是有一个最佳选择？今天，我们将就此做出讨论。
目前市面上普遍流通的烟草如上图所示，主要包括：① 非燃吸式（无烟烟草）：包括咀嚼烟草、口用烟草、鼻烟等；② 可燃吸式：这类烟草的烟雾可能直接吸入，也可以经过滤嘴或水的过滤，这类烟草包括机制卷烟、雪茄、水烟袋、烟斗等。
无烟烟草
“无烟烟草”术语系指在不燃烧的情况下通过口腔或鼻腔消费的烟草。口用无烟烟草通常供咀嚼、吸吮或敷贴在牙齿和牙龈上，而鼻烟则分干、湿两种。使用者通过口腔黏膜或鼻腔吸入少量掺有香料的精细烟粉。
对于无烟烟草与肺癌的关系。一项英国研究利用第一次全国健康和营养调查流行病学随访研究的数据，评估了无烟烟草使用者的20年死亡率。 在基线时，45岁或45岁以上的受试者被分类为无烟烟草使用者（n = 1068）或非无烟烟草使用者（n = 5737）。此研究对比了仅使用无烟烟草者与非吸烟者的肺癌死亡风险，男性无显著差异，女性则有临界值意义的提高（调整后风险比：9.1），而无论男女，无烟烟草使用者的肺癌死亡风险都显著小于吸烟者[2]。另一项由九个专家组评估、对比低亚硝胺无烟烟草产品与吸烟相对风险的研究，表明低亚硝胺无烟烟草使用者的肺癌相对死亡风险是吸烟者的2%-3%[3]。
根据这两项研究结果，似乎可以把无烟烟草当作为吸烟的安全替代品，然而事情并非如此简单。事实上，无烟烟草含有若干致癌化合物，通常用黄花烟草(Nicotiana rustica)制作，而大部分有烟烟草是由普通烟草(Nicotiana tabacum)制作。据发现，黄花烟草样本中烟草特有的亚硝胺含量超过普通烟草。此外，无烟烟草还含有24 种可导致口腔癌和胰腺癌的多环芳烃（PAH）。在以前，无烟烟草被误认为不含多环芳烃，是损害小于有烟烟草的一种替代品。而最近的研究证实这一假设是错误的，因为在烘烤用于制备口含烟的烟叶时，烟草会受到多环芳烃污染[4]。使用无烟烟草使用会极度致瘾并损害健康，无烟烟草中的尼古丁比吸烟更容易被吸收，从而增加其成瘾性。此外，无烟烟草含有许多致癌毒素，其使用增加了头颈癌喉癌，食管癌和口腔癌（包括口腔癌，舌癌，唇癌和牙龈癌）以及各种牙科疾病的风险[5]。
总的来说，尽管无烟烟草的肺癌相关风险较吸烟小，但其所致口腔癌、食管癌与胰腺癌等疾病的高风险率是不可忽略的问题。
水烟袋
水烟袋由水烟头或烟草碗（其中放置烟草）、瓶体、水碗、软管和烟嘴组成，木炭或煤饼被放置在装满烟草的水烟头顶部，通常用打孔的铝箔片与烟草分隔。装上水烟头或烟草碗并点燃木炭后，吸烟者通过软管吸气，将空气吸入木炭及其周围。产生的加热空气也含有木炭的燃烧产物，接着通过烟草，烟草被加热后产生主流烟气气溶胶。烟气穿过水烟瓶体，通过水碗中的水产生气泡，最后通过软管被输送给吸烟者。
“烟雾通过一个小型的装水容器从而变得无害。”，这一广泛流传却未经证实的信念直到今天仍被许多水烟用户所相信。与通常带有强制性健康警示的卷烟包装不同，水烟烟草制品通常销售时没有健康警示。
实验室研究使用现代分析方法和可靠的机械化烟气产生与采样方案，已经开始阐明水烟的有害成分水烟的有害成分，如烟草特有亚硝胺、多环芳烃（PAH，如苯并[a]芘、蒽）、挥发性醛（如甲醛、乙醛、丙烯醛）、苯、一氧化氮和重金属（砷、铬、铅）。其中一些化学物质被国际癌症研究机构（IARC）列为人体致癌物[6]。
上图展示了使用1 小时水烟和抽吸1 支卷烟产生有害物质浓度的对比。由此可见，水烟所产生的有害物质并不都比卷烟少。这只是基于烟气分析的结果，对于使用者所吸入有害成分，另一项调查研究证实，与卷烟抽吸者相比，水烟使用者的CO暴露量极显著升高，PAH 暴露量显著升高，烟碱暴露量类似，而烟草特有亚硝胺暴露量则显著较低[7, 8]。
关于水烟袋与肺癌的关系。基于在中国、印度和突尼斯开展的六项研究，水烟与肺癌显著相关，比值比为2.12[9]。另一项关于中国抽吸水烟的研究显示，水烟抽吸者和暴露于二手水烟烟气的妇女罹患慢性阻塞性肺病的风险显著增加（比值比>10），这种疾病通常与肺癌相关。值得庆幸的是，全球成人烟草使用调查显示，在15 岁以上年龄段，中国（2010年）只有0.65% 的男性和0.08% 的女性使用水烟[10]。
烟斗
烟斗的外形一直深入人心，它可由各种各样的材料构成，其中以石楠根为原料制作的烟斗是目前世界上最为流行的烟斗品种。
在经典的吸烟研究中，烟斗使用者早期死亡的总体风险仅比非吸烟者高10％。然而，这些研究只是把那些从未吸过卷烟的人纳入为研究对象。实际上，大多数烟斗使用者都曾经或正在同时使用卷烟，这类人拥有吸入烟雾的习惯，在这种情况下，烟斗使用者的患病风险会显着增加，心脏病风险增加30％，COPD风险增加近3倍[11]。
烟斗吸烟和肺癌相关死亡率存在因果关系。在欧洲进行的一项多中心研究结果表明，烟斗吸烟对肺有致癌作用，且作用与吸烟相当[12, 13]。
雪茄
雪茄被定义为由烟叶或任何含烟草物质所包裹的烟卷，并且通常是在没有过滤器的情况下被熏制而成。
据了解，绝大多数雪茄的尼古丁含量比许多卷烟的总和还要多（卷烟中含有1-2毫克尼古丁，雪茄中含有100-400毫克尼古丁，含有高达17克烟草）[14]。应该注意的是，雪茄烟比香烟的碱性更强，从而有助于其被口腔粘膜溶解和吸收。这使得吸烟者不需要将烟雾吸入肺部也可以达到所需的尼古丁剂量。
总的来说，雪茄仍然含有高度致癌的化合物（亚硝胺，碳氢化合物和芳香胺），且其含量显着高于香烟烟雾中的含量。生化分析表明，对于相同数量的烟草克数，通过燃烧雪茄产生的焦油、一氧化碳和氨的量都要比通过燃烧香烟产生的量大。另外，来自雪茄的焦油含有高浓度的致癌物质，如多环芳烃[15]。
对于吸雪茄的人来说，患肺癌的风险是非吸烟者的九倍，雪茄吸烟者因肺癌而死亡的比率与每天吸雪茄的数量和吸入的程度有关[16]。此外，由于雪茄烟比香烟烟雾含有更高浓度的毒素和癌症物质，也增加了非吸烟者（被动吸烟者）患肺癌和其他吸烟相关疾病的风险[17]。
机制卷烟
机制卷烟是生活中最常见的烟草类型，其本身也有众多种类，其中过滤嘴“低焦油”卷烟具有相当的迷惑性。焦油是香烟不完全燃烧时的混合产物，是多种致癌物的载体，与癌症的发生直接相关。烟草公司通过改进工艺，生产出不同于普通卷烟的“低焦油”卷烟。在机器测试（ISO/FTC标准化试验）中，这类香烟焦油、尼古丁、一氧化碳等有害物质的含量低于普通卷烟。同时通过在过滤嘴上打洞稀释有害物质。
然而，这种“低焦油”卷烟真能降低肺癌的发生吗？研究给出的答案是否定。人在吸烟时的频率与机器所设定的频率并不一样，实际上，“低焦油”卷烟会激发吸烟者的补偿吸烟，使他们吸得更快更深。为了避免“低焦油”卷烟可能造成的误导，美国食品与药物管理局（FDA）明确规定，禁止在香烟包装上出现“低焦油”、“淡味”等字样，因为无论哪种，致癌风险并未降低[18]。
此外，在卷烟、尤其是女士香烟中，薄荷味卷烟很受欢迎。但这类香烟并未比普通香烟更安全，甚至危害可能还更大。这是因为添加的薄荷醇在咽喉中产生清凉的感觉，减轻了咳嗽反射，并且掩盖了吸烟者常有的咽喉干燥感。这使得吸烟者更深地吸气，并且可以长时间吸烟。
电子烟
电子尼古丁输送系统，也称为电子香烟，是蒸馏液体的装置，通常包含尼古丁，丙二醇，甘油和调味剂。美国一项纳入6607名成年吸烟者的在线调查结果表明，与吸烟普通香烟相比，许多参与者认为电子香烟的使用不太可能导致肺癌、口腔癌或心脏病（所有p <.001）[19]。 基于这样的理解，越来越多的吸烟者使用电子烟作为替代品。
目前为止，关于电子烟与肺癌相关性的研究还很少。一项对携带TP53和KRAS基因突变的人支气管上皮细胞的临床前研究发现，电子香烟蒸汽增强了细胞的癌症行为。该研究表明，电子香烟暴露可能导致患有该疾病高风险人群的肺癌。初步结果在圣地亚哥召开的AACR-IASLC肺癌分子起源联合会议上提出[20]。此外，根据对16项研究的系统回顾结果，被动接触电子烟蒸气可能会损害健康。世界卫生组织（WHO）2016年的一份报告也得出相同结论，电子烟的二手烟雾剂是危险颗粒物（PM）的新型空气污染源。二手气雾剂中某些金属（如镍和铬）的含量不仅高于背景空气，而且高于二手烟。此外，二手气雾剂中的PM1.0和PM2.5分别是正常空气水平的14-40倍和6-86倍。 同时，二手烟雾剂中的尼古丁含量比正常空气含量高10-115倍，乙醛含量高2-8倍，甲醛含量高约20％.8。该报告表明，二手气雾剂中毒物浓度高于背景水平会增加所有旁观者健康的风险，尤其是那些存在呼吸系统疾病的人[21]。
总的来说，各种各样的烟草产品都可以导致肺癌的发生，并没有最佳的选择！要想活得健康舒适，就一定要远离烟草！
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