我国颁布的《心血管病患者戒烟处方中国专家共识》(以下简称共识)中明确指出，戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，其长期获益至少等同于目前常用的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)二级预防药物(如阿司匹林和他汀类药物)。共识明确指出，戒烟应作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一。这一重任毫无疑问地交给了临床医师，也就是说，临床医师此后多了一个“处方权”，即“戒烟处方权”。

        病例简介

        患者男性，67岁，因“反复胸闷、胸痛10余年，加重半个月”入院。既往有高血压病史14年，无明确糖尿病史。有30年吸烟史，每天约2包，晨起后空腹即有吸烟习惯。

        入院检查血压160/98mmHg，神清，心率88次/分，心脏听诊未发现异常，肺部呼吸音粗，未闻及干、湿音，下肢无水肿。入院后冠状动脉(冠脉)造影检查示，冠脉前降支近段病变，最严重处约90%狭窄，回旋支及右冠弥漫性病变，狭窄约30%~50%，心肌梗死溶栓疗法评级(TIMI)2级。

        入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、不稳定性心绞痛;高血压病2级(极高危)。

        治疗于前降支置入2枚支架;双重抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗。建议患者戒烟，具体干预措施包括：①对患者及配偶宣教吸烟危害与戒烟益处，患者及配偶表达强烈的戒烟意愿;②依据国际疾病分类(ICD)10标准，评估患者存在烟草依赖综合征;③依据尼古丁依赖量表，评估患者存在中度尼古丁依赖，提示戒烟过程中患者易发生复吸，需要借用戒烟药物辅助治疗及心理支持治疗。

        戒烟教育后，患者接受口服伐尼克兰治疗。患者选定生日为戒烟日后，提前1周口服伐尼克兰0.5mg，qd(第1~3天)后改为0.5mg，bid(第4~7天)。1周后突然戒断改为1mg，qd，戒断后前3天，患者每天偷偷吸烟1~2根，3天后完全戒断。

        患者自述3天后吸烟有恶心的感觉，随访至今日患者未吸烟(5个月)。戒烟期间患者无代谢异常，无精神异常，无神经系统异常，无消化道异常。

        吸烟与心血管病的关系及戒烟处方的适用人群

        研究显示，吸烟可使首次发生心肌梗死的时间提前10年，使急性心肌梗死发病风险增加7倍。吸烟也可使晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加1.55倍，冠状动脉支架置入术后死亡相对风险增加1.76倍，发生Q波心肌梗死的相对风险增加2.08倍，猝死相对危险升高3倍以上。

        戒烟可使冠心病远期死亡风险降低36%，远高于任何一项其他二级预防措施(他汀类药物降低29%，β受体阻滞剂降低23%，血管紧张素转换酶抑制剂降低23%，阿司匹林降低15%)。戒烟使经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后心血管死亡相对风险降低44%，使冠状动脉旁路移植术后心血管死亡相对风险降低75%，心脏骤停绝对风险降低8%，因心力衰竭再住院或死亡风险降低40%。

        戒烟处方适应证包括以下3种情况：①针对心血管疾病一级预防，对20岁以上的所有成人，需要评估吸烟情况，建议戒烟;②针对心血管疾病二级预防，所有冠状动脉粥样硬化和(或)外周血管动脉硬化患者，需要评估吸烟情况，建议戒烟;③特别强调需要戒烟的疾病包括PCI围手术期和术后、冠状动脉旁路移植术围手术期和术后、慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和外周血管疾病。

        吸烟情况的评估

        主要评估患者是否存在烟草依赖及烟草依赖程度。按照ICD10的诊断标准，在过去1年内体验过或表现出下列6条中的至少3条可确诊“烟草依赖综合征”：①对吸烟的强烈渴望或冲动感;②对吸烟行为的开始、结束及剂量难以控制;③当吸烟被终止或减少时出现生理戒断状态;④耐受性增加，必须使用较高剂量的烟草才能获得过去较低剂量的效应;⑤因吸烟逐渐忽视其他的快乐或兴趣，在获取、使用烟草或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加;⑥坚持吸烟，不顾其明显的危害性后果，如过度吸烟引起相关疾病后仍然继续吸烟。烟草依赖程度可根据国际通用的尼古丁依赖量表(FTND)评分确定(表)。该量表分值范围0~10分。不同分值代表依赖程度分别是：0～3分为轻度依赖;4～6分为中度依赖;≥7分提示高度依赖。其中“晨起后5分钟内吸第一支烟”是烟草依赖最有效的判断方法。当FTND≥4分时，提示戒烟过程中容易出现戒断症状，并且容易复吸，强烈提示需要戒烟药物辅助治疗及持续心理支持治疗。

        戒烟的药物干预、心理干预和行为支持

        药物干预世界卫生组织和2008年美国戒烟指南建议，治疗烟草依赖，除存在禁忌证或缺乏有效性充分证据的部分人群[如妊娠女性、无烟烟草使用者、轻度吸烟者(每日吸烟量少于10支)、青少年]以外，应鼓励所有尝试戒烟的患者使用戒烟药物。一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗(NRT)相关制剂、安非他酮。

        心理干预和行为支持开出戒烟药物处方后临床医生仍须对戒烟提供强有效的心理干预和行预和行为支持。大多数吸烟者认为想戒烟就能戒烟。实际上，这种戒烟持续1年以上的成功率不到5%，戒烟需要临床医生指导。

        戒烟治疗前，医生应首先了解戒烟者的戒烟模式，不同阶段的吸烟者对问题的看法和认识不同。对尚未准备戒烟者和准备戒烟者需要给予不同的戒烟指导。根据世界卫生组织的建议，对愿意戒烟者采用5A法帮助患者戒烟，对不愿意戒烟者采用5R法增强吸烟者戒烟动机。戒断症状及其处理 戒断症状是烟草依赖的主要表现，包括戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率减慢、食欲增加、体重增加、口腔溃疡、咳嗽流涕等。一般停止吸烟后1天内出现戒断症状，前14天最强烈，并在戒烟大约1个月后减弱，可能持续长达6个月。

        戒烟前应给吸烟者的忠告包括：不要存留卷烟、打火机和其他吸烟用具;在过去总是吸烟的地方和场合放置警示牌，例如“起床时不要吸烟”、“饭后不要吸烟”等。增加不能吸烟的时间和场所;当特别想吸烟时，试着忍耐几分钟。对那些迫不及待要吸烟的人也可尝试想象训练，做一些事情分散注意力，如刷牙、织毛衣、嘴里嚼些东西等替代行为;用烟草替代物来释放压力，因为以往吸烟者的手和嘴每天都会多次重复吸烟的动作，戒烟之后一般不会立即改掉这个习惯性动作，可选择一些替代品来帮助克服，如口香糖、牙签等可针对嘴上的习惯，铅笔、勺子、咖啡搅拌棒等可针对手上的习惯。建立一整套的健康生活方式，饮食清淡，多吃水果蔬菜;保证睡眠;增加体育锻炼等;戒烟期间应避免酒、浓茶等刺激性饮料与食物。使用辅助戒烟药物，有助于缓解戒断症状。随访和复吸处理 尼古丁依赖评分4分以上是预测患者复吸的独立危险因素。出院后2个月内是患者复吸的高发时间。因此，随访是戒烟干预的重要内容。

        随访建议①随访时间：至少6个月;②随访频率：在戒烟日之后的第1个星期、第2个星期和第1个月、第3个月和第6个月，总共随访次数不少于6次;③随访形式：戒烟者到戒烟门诊复诊、电话、短信或邮件形式;④随访内容：了解戒烟情况，就以下问题进行讨论，包括戒烟者是否从戒烟中获得了益处，获得了什么益处(如咳嗽症状减轻、自信心增强等);在戒烟方面取得了哪些成绩，如从戒烟日起完全没有吸烟、戒断症状明显减轻、自己总结的一些戒烟经验等;在戒烟过程中遇到了哪些困难，如烦躁、精神不集中、体重增加等，如何解决这些困难;戒烟药物效果和存在的问题;今后可能遇到的困难，如不可避免的吸烟诱惑、戒烟意识松懈等。