目前对慢性心力衰竭（简称心衰）患者采取的“大医院为中心，院内治疗为主体，晚期患者对症治疗”的模式，很难进一步提高其生活质量和生存率，降低医疗费用。对慢性心衰患者须采用“长期、全程、规范管理”的治疗策略，即在药物治疗的基础上，通过个体化康复，提高和维持患者心血管健康，使其达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态。

　　病例介绍

　　患者男性，62岁，因“反复心悸、气促5年，加重3天”入院。

　　现病史 5年前患者无诱因出现心悸、气促，偶有夜间阵发性呼吸困难，诊断为扩张型心肌病，经治疗好转。5年来心悸、气促症状逐渐加重，活动耐量逐渐降低。3天前受凉后症状加重，夜间不能平卧、咳嗽、咳白色黏液痰，伴双下肢水肿。

　　查体 血压110/60 mmHg；颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性；双肺中下部闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率83次/分，第一心音强弱不等、快慢不一，心尖和三尖瓣区闻及Ⅲ/6级杂音；腹部膨隆，于剑突和右肋下扪及肝脏，质韧，压痛明显；双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断为扩张型心肌病、左心房扩大、左心室扩大、心房颤动（简称房颤）、全心衰、肺部感染

　　病情演变 入院第4天，经治疗患者症状稍减轻，双肺底闻及细湿啰音，心率68次/分，双下肢无水肿，余较入院无显著差异。因其活动受限，予以运动康复治疗，30分钟/天，6天后症状减轻，6分钟步行试验336 m，左室射血分数42%。出院后继续药物和运动康复治疗，2个月后6分钟步行试验及左室射血分数均显著改善。

　　运动康复对心衰患者的影响及机制

　　慢性心衰是一种以运动耐力下降、疲劳和劳力性呼吸困难为特点的综合征。导致患者运动耐力下降的原因可能包括：① 心搏出量减少，氧输送量受限，进而导致心功能障碍（室壁受损、影响心肌收缩力的各种反应降低、二尖瓣反流及舒张压增加）；② 周围血管因素（代谢物排出减少、血管舒张反应降低、交感传入活动增加、心脏输出有效分布降低）；③ 体内激素紊乱（儿茶酚胺类、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗利尿激素和利钠因子及内皮素活性增加，内皮松弛素因子减少）；④ 骨骼肌功能受损（肌肉组织受损、Ⅱb型纤维增加）；⑤ 通气紊乱（活动时耗氧量增加、通气与再灌注不匹配、厌氧阈增加）；⑥ 心理因素（焦虑、抑郁及因治疗而引起的对疾病恢复信心的限制）。这些因素都可能引起患者易疲劳和活动后气促。

　　运动疗法能提高患者的运动耐受力，增加其日常活动，改善生活质量。该疗法可改善血管内皮功能，血管扩张功能与运动中的血压反应，同时能改善末梢骨骼肌的挤压功能、增加骨骼肌量、改善有氧代谢功能、使Ⅱb型纤维转化为Ⅱa型进而引起肌纤维比例正常化。此外，通过改善减弱的副交感神经活性，进而减少心律失常导致的死亡，且能显著改善预后。

　　运动康复的危险分层和禁忌证

　　运动康复存在风险，故在运动康复前，首先须根据美国运动医学会规定的心脏康复禁忌证排除标准进行筛选，并对符合标准的患者进行危险分层（表）。

　　美国运动医学会规定的禁忌证：1.不稳定型心绞痛；2.静息收缩压>200 mmHg或舒张压>110 mmHg； 3. 体位性血压降低>20 mmHg，并有伴随症状； 4.严重主动脉狭窄（收缩压峰值梯度>50 mmHg，对中等体型个体主动脉瓣口面积< 0.75 cm2 ）； 5. 伴急性全身系统疾病或发热；6. 未控制的房性或室性心律失常； 7. 未控制的室性心动过速（＞120次/分 ）；8. 失代偿性心衰；9. Ⅲ度房室传导阻滞 （未安装起搏器）； 10.活动期心包炎或心肌炎、近期有栓塞史、血栓性静脉炎、静息时心电图表现ST 段移位>2 mm；11.未控制的糖尿病（静息时血糖>400 mg/dl）；12.有因严重的体位改变而导致禁止运动的问题；13.其他代谢问题（如急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或容量不足）。

　　运动处方的制定

　　运动负荷试验

　　在实施处方前须进行运动负荷试验时，其常与呼出气体分析同时进行，由最大氧摄取量（VO2max）和无氧阈（AT）决定。基本强度是不造成循环系统过度负荷和内分泌代谢系统进行性水平变化，即AT水平以下的强度，1次时间不少于30分钟。

　　运动强度指标

　　氧摄取量（VO2）是表示运动强度的最佳指标，运动试验确定VO2后，须根据心率或功率决定处方。房颤、使用β受体阻滞剂及术后运动心率反应低下的患者使用心率作为目标有困难。例如，心率反应低下时，心率增减产生较大负荷变化可造成危险，故应以与AT相当的功率决定处方。

　　运动锻炼的种类

　　运动种类包括耐力锻炼（最大程度增加VO2max，运动过程中大量肌肉群交替收缩和舒张）、弹力锻炼（须注意改善关节运动范围）、阻力锻炼（重复运用低中度阻力进行活动，能改善患者力度并可增加肌肉体积及基础代谢率，常须借助器械）。心衰时患者的安全范围较窄，须对其血压和心电图进行监测。近年来，轻度阻力训练逐渐用于本病患者，尤其适用于重症心衰伴骨外科合并症和有氧运动时肌力及姿势难以维持的患者，但须在心脏康复指导师及了解心脏病的理疗师帮助下进行。

　　运动方案的实施

　　目前有氧运动多提倡3期锻炼：① Ⅰ期间断运动，起始为低至中度（25%~60% VO2max）运动量，为期3周，每周5次，每次15 min，持续运动和休息交替进行；② Ⅱ期运动须在完成Ⅰ期后，重新测定VO2max，采用中等强度运动计划，起始量为新VO2max的60%，随耐受增强可从每周3次，每次20 min延长到40 min，持续4~8周；③ Ⅲ期家庭运动计划，若患者成功完成前两期锻炼，而不出现任何负面事件，这时安全性已建立，可继续Ⅲ期运动，但康复过程中须电话随访。