从20世纪70年代末前慢性心力衰竭(CHF)被作为运动康复禁忌证，到2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会(ACCF/AHA)《心力衰竭管理指南》将运动康复列为慢性稳定性心力衰竭(心衰)ⅠA推荐，CHF运动康复越来越受到重视。据报告，运动康复对CHF的肯定效果包括提高运动耐力、改善内皮功能、降低交感神经张力、提高骨骼肌力度和耐力、改善骨骼肌抗氧化酶活性、降低血浆和组织细胞因子水平;可能的效果有提高心排出量、改善左室重构、改善左室射血分数(LVEF)及降低静息心率、增加骨骼肌毛细血管密度、增加Ⅰ型肌纤维，还可能降低病死率和再住院率，改善生活质量。但CHF运动康复仍存在一定风险，须掌握正确方法。（点此查看更多心脏康复内容）

        评估

        制定运动方案前须进行评估。运动相关死亡风险约为1例/60000小时，运动康复对高交感活性的心衰患者更有风险，须严格把握适应证。美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的稳定性心衰患者均应考虑运动康复。参照2011年欧洲心血管预防和康复学会与欧洲心力衰竭学会共识(表1)，对符合标准者应进行危险分层(表2)，判断运动中是否需监测心电图、血压及监测次数。

        美国心脏学会(AHA)在运动试验指南中推荐，CHF患者实施运动康复前常规行运动试验。目前心肺功能运动试验(CPET)被认为是评估心肺功能的金标准，是心脏康复风险和运动耐力评估的重要手段，也是制定运动处方的重要依据。CPET是对静态心脏功能和肺功能等传统检查的完善。

        开始CPET前要排除禁忌证(表3)。受试者在进行CPET前3小时不能进食或吸烟。医生尤其要了解患者服药(特别是β受体阻滞剂)和吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发症状，并介绍相关程序及正确执行方法。开始前还要测量血压、身高和体重。

        在CPET过程中，鼓励患者做最大努力，但可随时停下，医生要告知运动相关不适和风险，有胸部窘迫感或腿痛等不适时指出不适部位，感到胸部窘迫时可自行停止运动。医务人员发现患者有严重异常情况时也应立即停止运动(表4)。

        6分钟步行试验(6MWT)因易实施且接近日常活动近年来应用普遍。其适合中、重度心衰患者，可重复进行，更适合无条件完成CPET的基层医院。

        运动

        目前没有统一的CHF运动方案。经过评估，医生结合病史、药物治疗、运动习惯可开具个体化运动处方，须掌握四大要素：运动种类、运动强度、运动时间和频率。

        有氧运动处方

        由于CHF患者交感活性和病死率高，进行有氧运动有一定风险，掌握合适运动强度是关键。

        运动种类走路、踏车等有氧运动。

        运动时间30～60分钟，包括热身和整理运动，建议体力差者延长前者，通常10～15分钟，运动时间为20～30分钟。

        运动频率每周3～5次最佳。

        运动强度可参照心率(局限性较大)、峰值氧耗量(peak VO2)、VO2AT值、勃氏(Borgscale)自感劳累分级评分(RPE为运动强度指标)等制定。以peakVO2为标准，运动强度可介于40%～80%peakVO2，70%～80%peakVO2最常用，对体力差或起初不适应有氧运动者可从40%～50%peakVO2开始。笔者等报告，以VO2AT值前10W(J/s)为标准进行运动康复3个月安全有效。对中国CHF患者，笔者推荐以VO2AT值为标准确定运动强度。应用peakVO2或VO2AT值时，1代谢当量(MET)=3.5ml/kg?min。MET是把运动试验结果与实际生活中活动定量联系起来的唯一方法。

        阻抗运动处方

        运动种类等张训练、等长训练以及等速训练等。

        运动时间30～45分钟。运动频率2～3次/周。运动强度以局部肌肉反应而不是以心率等为标准。抗阻运动强度可参照单次最大负荷量(1-RM)。运动强度包括1-RM的百分比和重复次数(Reps)，CHF患者可进行40%～70%1-RM，上肢运动强度为40%～70%1-RM，下肢为50%～70%1-RM。

        建议CHF患者运动康复方案实施分三阶段：第一阶段在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护;第二阶段须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识培训、营养指导、疾病知识培训及教育患者了解依从性的重要性，可在医院进行;第三阶段为家庭运动计划，如成功完成前两阶段未出现不良事件，则安全性已建立，可实施家庭运动计划，行电话或门诊随访。阻抗训练也建议分三阶段(表5)，可采用哑铃、杠铃、弹力带等简单易行方法代替，适合基层医院。

        每次运动前的常规检查包括血压、心率、体温、用药情况、前一天运动的反应等，这是保证运动治疗安全的重要环节。若静息血压>160/100mmHg或发热应暂停运动治疗;若静息心率较往常增加或减慢，应仔细询问用药情况，必要时调整药物或暂缓运动。同时，应做好运动前的热身和运动后的放松。运动前热身的目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管适应性，预防运动诱发的心血管不良事件。热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5~10分钟。放松运动有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心血管事件。放松运动的方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5~10分钟，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

        此外，运动治疗过程中不能忽视预防运动损伤。运动前的热身、选择合适的运动方式、控制运动量是预防运动损伤的主要环节。肥胖患者宜采用踏车等较低强度的运动，通过适当延长运动时间达到一定的能量消耗，不宜采用跑步、爬楼梯等运动形式。