恶性肿瘤患者往往伴有营养不良，尤其胃和胰腺等消化系肿瘤发生率更高。营养不良可降低机体对手术的应激反应、愈合能力和免疫功能，导致术后吻合口瘘、切口裂开、感染等并发症增加。合理的围手术期营养支持可降低术后并发症的发生率，促进器官功能恢复。因此，系统研究肿瘤对宿主的营养代谢影响，并将其应用于临床营养支持，有实际的应用价值。本文综述对肿瘤患者围手术期营养支持的基础和临床研究近况。
1 恶性肿瘤患者的营养代谢特点
肿瘤病人和术后病人机体代谢与饥饿时的低分解代谢不同，表现为高分解代谢。①糖代谢：由于糖皮质激素和肾上腺激素水平升高，糖异生增加，糖代谢加快，肝糖原合成和分解加速，血糖增高。虽然血糖和胰岛素都升高，但肌肉等正常组织表现为胰岛素抵抗，糖利用减少，肿瘤组织利用糖增多［1］。②蛋白质代谢：肿瘤组织消耗机体大量氮，肝脏合成白蛋白减少，肌肉等组织的蛋白分解加速提供糖异生的原料，表现为血清白蛋白降低，肌肉减少，体内氨基酸池严重消耗。③脂代谢：肿瘤病人很大程度上依赖于脂肪氧化供能，导致体内脂肪储存下降，动员增加，血清游离脂肪酸(FFA)氧化供能增加，丙氨酸循环增加。由于肿瘤患者代谢的特殊性，以往不加选择的静脉内大量输入营养物质的常规营养支持效果不佳，不能完全扭转其高分解状态，不能有效减少蛋白质分解。所以以往“静脉高营养”的概念已被代谢支持的概念所替代［1］，即根据病人机体代谢特点，针对性地合理补充营养物质，达到降低机体分解代谢，维持脏器正常功能的作用。
2 肿瘤患者的营养支持
首先应对病人的营养状况进行评价，评价的目的在于确定是否需要营养支持。肿瘤和手术都不是营养支持的指征。营养良好和轻度营养不良的病人可以通过自身调节安全渡过围手术期，过多的营养输入反而加重病人负担。只有重度营养不良的病人，能量和蛋白质储存不足，补充的营养才能被机体利用。
临床上因营养不良而需营养支持的病人可由以下指标判断：①有摄入不足的病史，术前处于半饥饿状态＞15天，或术后禁食＞7天。②体重减轻超过10%，血浆白蛋白低于30 g/L。③病人严重创伤和感染时处于高分解代谢。④通过测量上臂肌肉周长、三头肌皮褶厚度、转铁蛋白、总淋巴细胞计数等人体和生化免疫指标，证实病人处于营养不良状态。
2.2 途径
2.2.1 肠内营养(EN) EN应用方便，营养补给更符合生理要求：①有益于保持肠道的机械和免疫屏障，降低感染发生率。研究表明，术后EN组的小鼠肠粘膜细胞形态完整，绒毛丰富，菌群平衡，有助于粘膜细胞分泌SIgA，刺激胃酸和蛋白酶的分泌，保证肠道的免疫及化学屏障。②摄入营养的同时促进消化液和胃肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动、胆囊收缩、促进血液供应，使胃肠功能恢复早，肝胆并发症少。临床实验表明，围手术期EN和TPN比较，EN组胆汁淤积、腹腔内感染、肺炎等发生率降低。但EN的应用受病人胃肠功能的限制，当病人患有弥漫性腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、胃肠道缺血及严重腹泻时，不宜应用。
2.2.2 全胃肠外营养(TPN) TPN(total parenteral nutrition) 对围手术期病人营养支持作用是肯定的。TPN可纠正负氮平衡，使肌肉分解减少，机体蛋白质更新和合成加快；使糖转化加快，机体利用率增加，抑制糖异生；使脂肪消耗减少，血FFA和胆固醇降低［2］。但与EN相比：①不利于肠道屏障的维持，肠粘膜受损，血供减少。细菌移位(肠道内细菌通过肠壁进入肠外)率增高，从而增加感染机会。TPN作用时间越长，肠粘膜损伤越重，易致严重肠源性感染［3］。②长期TPN，使胃肠道功能低下，易造成胆汁淤积，胆囊炎发病率增高。这和缺乏进食刺激，胆囊收缩素分泌减少，体内谷氨酰胺(GIn)减少有关［4］。③胃肠术后病人，长期TPN可导致肠道萎缩，影响肠粘膜再生。在大鼠行小肠大部切除术后，围手术期TPN组在残余小肠和粘膜的重量、粘膜细胞内蛋白质、DNA、RNA含量均低于EN组。实验发现，标准TPN中添加GIn、核苷酸和短链脂肪酸可改善术后粘膜细胞的重量及蛋白质、DNA和RNA的减少［5］。值得注意的是，近来对TPN的应用价值有不同意见。理论上，TPN改善营养不良，可提高治疗效果。临床上尽管TPN可使营养不良的一些指标得到改善，但术后病人的死亡率和并发症发生率并未降低，预后并无明显改变。有研究表明，轻度营养不良的病人不能从TPN中受益，相反与导管有关的感染并发症(如腹腔内感染、淤胆)增加。仅对重度营养不良，TPN才在降低非感染性并发症(吻合口瘘、切口裂开等)发生率上有明显作用。这一方面因为传统静脉高营养的TPN应用方式不能纠正营养不良时中间代谢的异常，另一方面说明TPN应有严格的适应证及术前营养评价的重要性，不恰当的营养支持不仅不能被机体利用，反而扰乱内环境，加重代谢负荷。
营养支持要在机体内环境稳定的情况下进行，即先要纠正水电解质紊乱，使呼吸、循环功能稳定，才可考虑营养支持。一般术后第1天，大手术2天后，待病情稳定后开始。对EN的常规做法是术后3～4天肠蠕动恢复后开始进行，7～8天后才达最大摄入量，而此时病人已错过了最需营养的时机。近来腹部术后早期EN受到重视，腹部术后胃和结肠动力弛缓持续2～4天，但病人小肠动力和吸收功能良好，因此有人主张术后第1天就应用EN，从低浓度、少量逐渐过渡到高浓度、大量，在改善营养的同时，也减少了长期禁食所致肠道并发症。还有试验表明，即使每日EN量很少，也可显著维持胃肠功能。临床上PN和EN结合应用，即术后早期给予少量EN，能量不足部分由PN补充，这样既可满足营养要求，维持肠道功能，又可减少机体对早期大量EN不能耐受所致腹胀等并发症，缩短PN作用时间。
综上所述，选择营养支持的途径可依据以下原则：当病人处于营养不良状态，经口不能摄入足够营养，可先行EN；单纯EN不能满足需要时，可联合应用PN；EN无效或EN禁忌应用时，用TPN。
3 TPN的构成
TPN的目的是提供非蛋白热量，减少蛋白分解，促进蛋白合成。如无感染等并发症，每日热量35～50 kcal/kg已足够。现已广泛应用葡萄糖和脂肪的“双重能量系统”的输入方式，其中脂肪供能40%～60%，每日约0.5～1.0 g/kg可减少脂肪消耗，补充必需脂肪酸。其中中链脂肪酸(MLT)应占50%，它可在TPN中迅速供能，并减少血脂和胆红素的升高［6］。蛋白质每日1.5～2.5 g/kg，氮∶热量＝1∶150，其中必需氨基酸应占40%。支链氨基酸(BCAA)可调节蛋白代谢，防治肝性脑病，但不能改善肝功能。需指出的是，过多过快的糖和蛋白质输入，营养过剩，可导致代谢率增加，CO2产生增多，机体负担增加，导致高血糖和脂肪肝。而低热量的PN中加用生长激素(GH)被证明更安全有效［7］。
4 TPN的临床应用进展
4.1 TPN和GIn
GIn是体内最丰富而又易分解的一种氨基酸，是肠粘膜细胞的能量底物，对维持包括肠道在内许多器官的功能有特殊的营养价值，被称为条件性必需氨基酸。肿瘤患者体内GIn含量明显下降。TPN中加入GIn，可减少肠粘膜萎缩，减少细菌移位，对肠道免疫功能起保护作用，减少肠内毒素吸收入肝，并可促进白蛋白合成，防治TPN引起的淤胆［8］。
4.2 TPN和胰岛素
常规TPN效果不佳是因为不能纠正恶病质的中间代谢异常。原因之一可能为带瘤状态下机体表现为胰岛素抵抗。TPN中加用胰岛素可增加正氮平衡，促进机体对糖的利用，促进肌肉合成，临床上取得较好效果。目前发现，胰岛素的作用和血浆胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平升高有关。研究证实，IGF-1有增加蛋白合成，保护肠粘膜等作用［4］。
4.3 TPN和生长激素(GH)
外科营养的研究已深入至激素水平，尤其GH能被基因工程合成后，成为研究热点。GH应用于TPN，可促进机体的正氮平衡，促进伤口愈合，提高免疫力。Manson等对胃肠术后病人低热量TPN和GH协同应用，与常规TPN组相比，机体蛋白合成增加，免疫指标改善［10］。同时还发现，应用GH促进血清胰岛素和IGF-1水平升高，三者有协同作用。
总之，随着肿瘤患者基础代谢，内环境改变，激素作用，免疫因素等方面对TPN的研究，现行的TPN作用方式将向更高效安全的联合营养方式发展，为肿瘤患者的手术、放疗、化疗提供保证。
作者单位：吴泰璜（济南市山东省立医院普外科 250021）
吴亚光（济南市山东省立医院普外科 250021）
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