目前，老年病人（≥65岁）在外科住院病人中比例呈增长趋势，其中40％～60％有不同程度营养不良而需治疗。老年病人对治疗的反应性较青壮年弱，其从病理状态恢复的过程受到既往疾患、器官调节储备能力、营养状态等诸多方面因素影响。营养复苏（nutritional resuscitation）在外科病人术前准备中，尤其对老年、危重并营养不良者的术后转归有重要作用，逐渐成为术前准备工作中重要的组成部分。同时，麻醉、手术创伤、术后禁食等诱发不同程度应激反应与免疫抑制，此反应强度及持续时限除取决于麻醉、手术情况外，也与围手术期营养支持方式与效果密切相关。
近年的临床研究证明，外科治疗前有效正确的营养支持及术后早期营养是更安全、经济、有效的方式，尤其适于老年病人，可显著降低术后并发症发生率和创伤后高分解代谢水平，利于早期恢复正氮平衡与创伤修复。研究显示，7～14d的营养支持可能使术后并发症的发生率平均下降10％。近来许多医学中心倡导围手术期免疫营养（immunonutrition），又将外科营养推到一个更高的水平。
1 老年病人的营养评估
临床常规评价营养状况的一些理学指标，可能不适于老年群体。众所周知，衰老致身高下降，体重减轻，并导致人体构成随体重改变而变化：瘦体群（lean body mass）减少，皮下及内脏周围脂肪增加，从而改变了皮下脂肪与体重及瘦体群与体重之比，也改变了体重与身高的比例关系。临床仅靠粗略测量方法，如皮褶厚度的测量估计人体构成就显得很不适当。新近研究表明，应用尿肌酐排泄量判断老年人瘦体群的减少量价值不大。血清蛋白被看作是评价术前营养状态及术后合并症发生及死亡率的重要指标，但在老年人也欠精确。经常用于评价营养状况的细胞免疫功能，由于衰老伴发淋巴细胞减少，T细胞绝对数下降。因此，与衰老相关的机体生理改变使我们不能准确地评价其营养不良状态。尽管如此，对于老年病人蛋白质-能量营养不良的诊断，“临床判断”仍然有非常重要的实用价值，关键是了解老年病人生理特点及营养需求不同于青壮年的关系，正确评价原有的营养状态指标的价值。该范畴目前的评价指标尚处于研究总结阶段。
2 老年营养支持的特点
由于年龄增长，代谢组织(瘦体群)的丧失或体内脂肪的增加等因素使基础代谢自30岁时的158.9kJ降至80岁时约125.5kJ。基础能量需要自51～75岁约减少10%，75岁以后约下降20%。因此青壮年的热量需要对老年人来说是过多的。而纳入过多的能量对于老年人的代谢能力无疑是超负荷的，不论在术前还是术后，对器官功能(肝、肾、肺等)都会造成不利影响。
老年人蛋白质合成与更新速度已渐趋缓慢。这与老年机体多种内分泌腺(垂体、甲状腺、性腺等)功能下降有关。通常老年人按每千克体重每日摄入1.0g蛋白质作为基础需要量，附加以由疾病相关因素造成的额外丢失量是适当的。肝肾功能已有显著受损的老年病人，应提供以必需氨基酸为主的氨基酸溶液。肝功能损害显著的病人提供以富含支链氨基酸(45%)的溶液作为氮源。
老年病人随肝等脏器功能的减退，脂代谢能力下降，血脂成分的调节与青壮年不尽相同。伴发心梗、高血脂、胆囊疾患及胰腺疾患者可能对异常血脂水平的耐受性较差。曾有报道脂肪乳剂因加重了气体弥散的不均衡而对人和实验动物的肺功能有影响，因此对有不同程度肺功能损害的老年病人接受脂肪乳剂应给予合理的规划：1.2g．kg－1．d－1，16～24h。
葡萄糖耐受能力随年龄而进行性减退，其机制解释不一，可能由于老年人激素受体水平下降及组织对胰岛素的敏感性改变；亦可能因为老年人生理反馈机制灵敏度下降，Andres等提出胰岛β细胞葡萄糖的敏感性随年龄不同而有变化。此外老年病人身体构成比例中，瘦体群下降，从而减少了对血中葡萄糖的摄取。上述各因素均可能在葡萄糖耐受能力下降方面产生影响，因此血糖水平须严格监测，必要时持续给予外源胰岛素。
老年人功能肾单位数目减少，心每搏输出量减少，大血管弹性降低，外周阻力增加。老年病人的肺对自血中排除二氧化碳的影响不大，但其弥散功能明显下降，表明通过呼吸调节酸碱平衡的能力减弱。老年病人的肾小球滤过率下降，对正常的生理刺激反应效率降低，尿生成速度减慢。因此调节体液及酸碱平衡的能力降低，在营养支持过程中应予严密监测。
综上所述，随衰老所至机体生理功能改变及若干慢性疾病存在，要求在实施老年病人营养支持过程中，应关注生理与疾病的特殊需要和器官调节储备能力，通过“微调”实现平衡而有效的营养支持。
3 营养支持的若干问题
住院的老年病人中，营养不良可以继发于其原发疾病或成为加重原发疾病的因素。老年病人常合并糖尿病、动脉粥样硬化、高血压及慢性肺疾病等其他疾病。应当强调的是一些由于衰老过程产生的特有的代谢与生理问题必须给予充分考虑，才有可能做到最恰当地满足老年病人的需要。
在围手术期营养支持的途径方面，“肠内优于肠外”的观点对于老年病人更有意义。肠道也是一个免疫器官，肠道相关淋巴组织（gut-associated lymph tissues，GALT）与肠上皮细胞的营养不仅来自动脉血运，也来自肠腔。“肠道饥饿”（gut starvation）使肠上皮及肠道相关淋巴组织处于饥饿状态，这也成为病人术后合并症发生与康复延迟的原因。应当强调如下观点：“只要肠道有功能，哪怕是不完全的，也应该使用肠道”。
现今所经常遇到的问题是术前需要进行营养支持的病人多是癌症病人，例如肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌等。即使是消化道本身的恶性病变亦应首选肠内营养支持途径，可借助内窥镜将营养导管放置于消化道病变的远端，采用鼻胃管或鼻空肠管进行营养支持。因消化吸收功能不完全而不能接受全量肠内营养支持者，可经肠外营养补充。由于多数病人处于高代谢状态，营养不良较重，达到较理想指标需要较长时间。对于行限期手术治疗的癌症病人应以满足手术需要为目标，不宜过分强调达到理想的营养指标而过分拖延手术治疗期限。围手术期化疗或放疗病人，若与营养复苏同时进行是比较理想的方案。
10余年来的临床与实验研究证明，术后早期肠内营养优于肠外营养，也优于推迟的肠内营养。前文中提到“肠道饥饿”及手术创伤时相关的病理生理变化可存在于手术后恢复期的全过程，而术后早期肠内营养则可在相当程度上纠正这些病理状态。
同时也应注意到，营养复苏实际上是一场“代谢应激”(metabolic stress)，尤其对于中、重度营养不良病人。其营养不良越严重，营养支持强度越大(力图在较短时间内改善营养指标)，给病人带来应激也越显著。营养不良时肝脏、胰腺及胃肠道消化腺体内各类酶及细胞器官功能处于低下状态，内脏蛋白显著减少。此时，仍应按照体重、疾病的病理生理改变和吸收代谢潜力定出合理的能量与蛋白质需要，循序渐进地提供营养支持，绝不可造成代谢负荷过重，使结果事与愿违。
研究结果显示不同程度手术创伤可造成术后免疫系统抑制与强度不等的机体炎症反应，这可能与重要脏器发生缺血再灌注有关。新近研究证明L-精氨酸不仅可增强免疫功能，而且利于恢复创伤后器官血流，从而减轻创伤后发生脾脏及腹膜巨噬细胞功能抑制，降低血浆IL-6水平，进而益于缓和炎症反应和维持免疫功能。我们在近年的动物体内与体外实验研究中还证明了L-精氨酸具有明显抑瘤作用，从而有可能解除在临床应用L-精氨酸时，癌症病人的肿瘤病变受益多于病人免疫系统的忧虑。
近年来本领域提出的免疫营养的概念就是基于上述类似研究，它不仅能完成传统营养支持的目的，而且借助于有免疫调节功能的营养成分，增强病人的免疫功能，缓和炎症反应，以达到减少术后并发症，改善预后的目的。最近Braga将免疫营养成功地应用于选择性大手术的围手术期。除传统营养成分外，补加了精氨酸，ω-3脂肪酸与核苷酸。自术前7d至术后7d，且术后6h即恢复饮食，取得了免疫指标的全面改善：多形核白细胞吞噬功能显著增强；淋巴细胞与NK细胞数量明显增高；CD4/CD8比值显著上升；血浆IL-2受体水平增高。
外科手术后机体氮的丢失是代谢反应的一个组成部分，这种分解代谢的持续存在使合并症的发生率及死亡率增加，客观上延长了康复时限。近年研究指出，生长激素(hGH)可促进机体对脂肪的利用和对蛋白质的储存，据此将围手术期生长激素治疗作为外科应激中拮抗蛋白质丢失的可行手段，对于老年病人机体各器官功能减退、激素水平降低、肝脏蛋白合成能力下降、分解代谢旺盛等情况下，应为其合理的适应证。
