抗肿瘤治疗中的营养支持

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抗肿瘤治疗中的营养支持

Wen 2020-05-05 01:54 01:54

小编

162: 0

一、膳食因素在肿瘤发生中的作用

癌症的病因极其复杂，至今科学家仍在为之不懈努力中。大量的研究资料表明：约有35%的癌症主要与经常吸烟、饮用过量的烈性酒有关，包括部分的肺癌、口腔癌、食管癌、喉癌以及部分膀胱癌；约有45%的癌症与营养因素有关，这是指膳食中摄入的热量、脂肪（饱和与不饱和的胆固醇、脂肪）过多，食物中某些营养成分不足（如维生素A、食物纤维等）所造成的，属于这一类的癌症有胃癌、直肠癌、结肠癌、卵巢癌、宫体癌和乳腺癌，有人把这些原因引起的癌症称为“生活方式癌”。人们预料，通过使饮食合理化，可减少1/3的癌症；通过使人们减少吸烟、不喝烈性酒，可使癌症再减少1/3。

对于肿瘤的发病原因，人类还没有完全认识，但是流行的观点是，肿瘤的发生既有自身的遗传原因，也有环境原因。遗传因素主要是影响机体对环境因素的敏感性。根据美国科学家研究表明，主要的环境因素及其在肿瘤发生中占的权重如下：①吸烟占30%；②饮食因素平均占35%其变化幅度为10%到70%；③生育和性行为占7%；④职业因素占4%；⑤酒精滥用占3%；⑥地理因素占3%；⑦环境和水污染占2%；⑧药物和医疗因素占1%。

许多流行病学调查结果也提示，肿瘤的发生与饮食习惯有关。由此可见，在人类肿瘤的发生中，饮食因素占有非常重要的作用。癌症的发生及发展主要为三个时期，启动期、促癌期及恶边进展期。前两个时期为肿瘤生长的良性阶段，处在这个时期的病变是可以逆转的，而膳食营养不当，对肿瘤影响主要是这两个时期，因此良好的膳食即可避免向第三阶段的发展。良好的膳食营养不仅具有潜在的预防肿瘤作用，某些营养素还有抗氧化、抑制肿瘤细胞的增生、刺激人体产生干扰素等功能，因此在一定程度上也起到了积极的治疗作用。

二、营养治疗与抗肿瘤治疗有同等重要的地位

目前对于肿瘤的治疗主要是外科手术、化疗和放射治疗。研究发现，癌症病人增加营养会助长癌细胞的生长、扩散，增加转移的机会，这就使肿瘤的营养治疗处于一个两难的境地，但是经过反复权衡认为营养治疗还是肿瘤治疗的一个重要方面，是其它治疗的基础。在目前我国普遍重视其它治疗方法，轻视营养治疗的现实情况下，应该将肿瘤病人的营养治疗与抗肿瘤治疗放在同样重要的地位。

肿瘤细胞是一种迅速扩张、生长的细胞，需要大量的营养物质，肿瘤细胞必然与正常组织争夺营养，而且在这场争夺战中，正常细胞永远是失败者，所以不进行营养治疗，受损的往往首先是正常细胞、组织、器官。癌症病人同正常人一样，如不增加营养就会造成营养不良，降低机体的免疫力，严重影响病人的康复。所以癌症病人在治疗期间，配合高营养是有好处的。营养疗法使机体受益大于肿瘤受益。国外已将营养疗法作为整个抗癌计划的一个重要的组成部分。

适当的营养治疗既可改善病人的营养状况，使病人的免疫能力、抗癌能力增强，提高生活质量，又能提高肿瘤病人对手术治疗的耐受性，减少或避免手术后的感染，使术后伤口能够如期愈合，提高肿瘤病人对放疗或化疗的耐受能力，减轻其毒副反应。

我国人民比较重视中药和营养保健品的作用，其实还没有确切的证据证明营养物质直接对肿瘤细胞有杀伤作用，其主要作用就是有增强体格和免疫功能的作用，达到用体内的免疫系统抑制肿瘤生长的作用。在选用补品时，应该把握以下几点：（1）饮食应放在第一位，补品是次要的。（2）不宜"大补"。数种补品一齐使用，或每日大剂量使用，不但起不到好的作用，反而导致相反作用。（3）不要相信有哪一种补品有治疗肿瘤的作用。它们永远是辅助治疗手段。

（二）肿瘤营养治疗的目的

1.纠正或改善病人的营养状况，提高机体的免疫功能和抗病、抗癌能力，达到"扶正怯邪"的目的。

2.通过调整病人的营养状况，改善生活质量，避免焦虑不安，便病人在精神和心理上充实愉快。

3.营养治疗是癌症病人总的治疗计划中不可缺少的一部分。营养治疗可提高病人对手术治疗的耐受性，减少术后感染，加速伤口愈合，也可提高病人耐受化疗和放疗的能力，减少治疗的毒性相副作用。

恶性肿瘤的治疗涉及手术、化疗、放疗、免疫和生物治疗等,这些治疗除作用于肿瘤外,亦可从不同方面影响患者的营养状况。如治疗前的各项检查、手术前后所需的消化道准备和处理,常限制了消化道的使用和功能。手术和麻醉应激导致的分解代谢加快。化疗时,化学药物作用于中枢相关受体或局部区域(如胃肠道),产生黏膜炎、舌炎、咽炎和恶心、呕吐等症状,最终影响食欲。咽喉部、胸部和腹部放疗导致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性肠炎影响食物的消化和吸收。

三、肿瘤患者营养状况的变化

各种肿瘤及其治疗手段都会影响病人的营养状况。营养不良在肿瘤病人中普遍存在。肿瘤病人主要出现的营养问题有：

1、厌食和体重下降：可见于各种肿瘤或手术、放化疗和其它药物治疗的病人。厌食以消化道肿瘤最为常见，尤其是食管癌、胃癌和大肠癌。

2、肿瘤患者的代谢异常：能量代谢增高，一般认为肿瘤病人的能量代谢比正常情况下高10%，体重下降是肿瘤病人常见的一种现象，可能一方面是食欲下降引起的摄入减少，也可能是消耗增加引起的；碳水化合物代谢异常主要是许多肿瘤患者出现葡萄糖不耐症；蛋白质代谢异常表现在蛋白质转换率增加、肝脏合成蛋白增加、肌肉合成蛋白减少、血浆支链氨基酸下降；脂肪代谢出现脂肪分解作用增强，血清脂蛋白脂酶活性降低，出现高脂血症；维生素代谢主要表现在维生素C、维生素E等抗氧化维生素下降；微量元素代谢可见肿瘤病人血硒和血锌含量降低。

此外,对肿瘤的恐惧、焦虑和无望感,以及癌性疼痛,均会使患者的食欲受到抑制。睡眠障碍也会影响患者的营养状况和免疫力。

营养干预和治疗的指征

如今,在对癌症患者的治疗中,支持疗法已经变得越来越重要。现代肿瘤学家已将治疗对生活质量和营养状态产生的正性影响视为与生存率同等重要的预后指标。因此,对多数伴有营养不良的肿瘤患者而言,抗肿瘤治疗期间的营养干预和治疗已成为不可缺少的综合治疗措施。但是对营养支持的时机、方式和对象等尚无定论。

Baldwin和Parsons在近期的一项系统回顾中,评价了24项随机试验,比较了仅提供营养建议、仅经口给予营养支持(ONS)或营养建议联合 ONS 对疾病相关性营养不良患者的效应。结果各治疗组间的并发症发生率和死亡率无明显差异,但研究者发现接受ONS者的体重下降明显少于仅接受营养建议者,甚至体重明显增加(Ⅰb)。至今,尚无确切的证据提示营养治疗会影响肿瘤的生长。权衡肠外和肠内营养的利弊,在考虑营养干预或治疗时,更主张采用肠内营养(EN)的方式(A)。

2006年,欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)以循证为基础,针对非手术治疗、能经口进食但摄入不足的肿瘤患者,推荐采用ONS或管饲(TF)途径给予EN支持的指南。指南证指出,对肿瘤患者应经常进行营养评价,一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预(C)。对因营养摄入不足而致体重下降的患者,应提供EN,以改善或维持营养状况(B)。若已存在营养低下或预计7天以上不能进食或持续10天以上摄食量少于预计能量消耗的60%,即应开始EN,以补充实际摄入与预计需求间的差值(C)。对处于放、化疗期间的患者,可通过饮食建议和口服营养补充剂增加摄入量,以防止与治疗相关的体重下降和放疗中断(A),但放疗期间不提倡常规提供EN(C)。头颈部或食道癌患者在放疗或化疗期间常因并发黏膜炎影响吞咽而致体重下降(Ⅱb),可予以管饲EN(C)。对于干细胞移植期间的患者,不建议常规应用肠外营养(PN),但当经口摄入减少,并且EN危险性升高时(例如,对于免疫功能受损、血小板减少的患者,放置饲管可能导致出血和感染的危险性升高),PN优于肠内管饲营养(C)。

对拟接受手术治疗的患者,大手术前提供10~14天的营养支持有益于营养不良高危风险的患者,即使因此而不得不延迟手术。但只要可行,都应优先选用EN(A)。

对于临终期癌症患者,尽管不再作进一步的抗癌治疗,患者也有数周或数月的生存希望。如果预期患者生存期超过2~3个月,可通过 EN延长完全不能进食的癌症患者的生存时间(Ⅳ)。若患者接近生命终点,则不宜再按相关的营养干预和治疗准则实施,因营养治疗可能增加代谢负担而加重其病情。对此类患者,大多数可通过提供小量食物和液体减轻饥饿和口渴症状(Ⅲ),经静脉途径给予少量输液,有助于避免脱水引起的神志不清(B)。

营养干预和治疗的具体内容

迄今为止,仍缺乏足够证据证明营养干预可改善患者转归。目前,对于需要营养支持的癌症患者,干预和治疗主要包括厌食的处理和营养素的供给。

癌性厌食不同于放、化疗引起的恶心呕吐。对于癌性厌食,有建议应用类固醇或甲地孕酮以提高食欲、调节代谢紊乱、防止体重下降和生活质量下降(A)。有5项RCTs(Ⅰb)研究结果显示,类固醇能增进食欲,改善恶心、疼痛等症状和(或)生活质量。可使患者获得体脂群的稳定或改善,但对无脂群或肌肉群无作用。考虑到孕酮治疗期间患者有血栓形成的危险,故应短期、且在确定利大于弊时给予(C)。雄激素有助体重增加,不良反应比类固醇治疗少,与孕酮相当,但在刺激食欲、促进经口摄入方面比类固醇或孕酮效果差(Ⅰb)。

至今尚无足够资料证实癌症患者需要特异性营养配方,也未确定用于癌症患者的特异性营养配方。由于癌症患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化正常或升高,故推测脂肪可能是癌症状态下优先选择的营养底物。仅有少许研究比较了不含脂肪乳剂和含脂肪乳剂肠外营养的效果,结果显示二者并无差异。故对癌症患者仍推荐用标准配方(Ⅳ)。除三大营养素外,我们还必须考虑电解质、微量元素和维生素的补充。癌症患者氧化应激明显,抗氧化物水平下降,故有学者建议增加抗氧化维生素的用量(Ⅲ),还建议对拟行腹部大手术的癌症患者,在术前优先应用含有免疫调节物 (ω-3 多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸)的EN,持续5~7天(A)。

对于补充ω-3 多不饱和脂肪酸(PUFA)是否对癌症患者转归有益,目前随机临床试验数目有限,还未获得确定结果。Bruera等在一项短期(2周)安慰剂对照试验中,研究了60例体重下降的癌症患者,每天提供1.8 g EPA(ω-3PUFA的一种),并未缓解疲劳、恶心等症状,食欲、健康状况、能量摄入和营养状况等也未见明显改善。原因可能为2周的时间太短,未观察到显著的临床效应(Ⅰb)。近期另一项无对照的小样本Ⅱ期临床试验结果提示,ω-3 PUFA可使癌性恶液质患者体重稳定或升高,应用剂量为每天4.7 g EPA(Ⅱb)。与之相似,Persson等在一项样本量极小的随机对照试验中,癌性恶液质患者在接受每天4.9 g EPA和3.2 g DHA(ω-3PUFA的一种)后,更易达到体重的稳定(Ⅰb)。

目前尚未肯定还有对癌症患者的最佳氮供给量,蛋白质的最小建议供给量一般为每天1 g/kg ,目标量为每天1.2~2 g/kg(Ⅳ)。

EN的适宜途径依次为ONS、经鼻胃管或内镜胃造瘘(PEG)管饲。对因放疗引起口腔和食道黏膜炎者,应优先选择PEG途径(C)。

(注:文中括号内A、B、C等为指南的推荐级别,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等为证据强度。)

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