一、诊断与鉴别诊断

1．临床诊断

（1） 中老年发病多、男性略多见。临床诊断时常为Ⅲ或Ⅳ 期。

（2）局部症状：约 50-60%患者表现为无痛性进行性淋巴结肿大，肿大淋巴结压迫周围的组织器官而引起相应症状，部分患者纵隔淋巴结肿大导致胸闷、憋气和咳嗽；  约 40-50%患者淋巴结外起病，包括胃肠道、扁桃腺、口咽、肝脾、肺、皮肤、软组织、骨髓及中枢等。胃肠道是结外淋巴瘤最常见的发病部位， 可表现为腹痛、腹胀、腹部肿块、呕血和便血等。侵及扁桃腺或口咽时，表现为咽痛、扁桃腺肿大。累及皮肤及皮下软组织时， 表现为皮肤结节、肿块、溃疡。骨髓、肝脏及脾常为继发侵犯， 表现为肝脾肿大，血常规和骨髓检查异常。

（3） 全身症状： 可出现发热、盗汗、体重减轻等 B 症状， 还可有皮肤瘙痒、疲劳乏力等。

（4）血液和骨髓表现：约 10-20%患者可出现骨髓侵犯而致贫血、白细胞增多或减少、血小板减少、血沉快等；实验室检查可有血 ß2 -MG、LDH 及血沉（ESR）升高。

2． 病理诊断

（1） 要求尽量明确病理亚型；

（2） 推荐免疫组化： CD20, CD79a, CD3, CD45RO,CD5, CD10, CyclinD1, bcl -2, bcl-6, Ki-67, CD30, ALK, Mum-1。典型的免疫组化： CD20+，CD3-。

3． 鉴别诊断

（1）霍奇金淋巴瘤：多见于儿童和年轻人，瘤细胞表达 CD15 和 CD30 有助诊断。

（2） 间变大 T 细胞淋巴瘤： 瘤细胞 CD3+，CD15-， CD30+， CD20-， ALK+和

EMA+有助诊断。

（ 3） 淋巴母细胞淋巴瘤：多见于儿童和青少年，纵隔肿大和（或）骨髓侵犯常见，病理示瘤细胞较小， 且大小均匀，末端脱氧核苷酰转移酶（ TdT）(+)。

（4） 胸腺瘤：原发纵隔弥漫大 B 细胞淋巴瘤注意与胸腺瘤相鉴别。胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞的肿瘤。中年多见，可伴重症肌无力或贫血，浅表淋巴结常不肿大。  病理可明确诊断。

4． 分期标准及分期检查

该型淋巴瘤病程侵袭，一旦确诊，应尽快行全面检查。

分期标准：分期通常采用改良 Ann-Arbor 分期，原发皮肤患者采用 TNM 分期， 原发胃肠淋巴瘤采用 Lugano 分期，参考附 3。

5． 预后评价

IPI 是弥漫大 B 细胞淋巴瘤的临床预后体系，是明确高危患者的一个有效指标。年龄校正 IPI 评分（ aaIPI）适合年龄≤60 岁的患者。详见附 4。

根据 CD10、BCL-6、MUM-1 的免疫组化检测结果，弥漫大 B 细胞淋巴瘤可分为生发中心型(GCB)和非生发中心型(non-GCB)，前者相对预后更好。其它预后因素包括 Bcl-2、Ki-67 指数、Myc 等。

二、治疗原则

1． Ⅰ、Ⅱ期

（1） 无大肿块且无不良预后因素患者： R-CHOP 4 周期+局部放疗，不宜放疗者建议 R-CHOP 6 周期。

（2） 无大肿块但存在预后不良因素患者（ LDH 升高、Ⅱ 期、年龄大于 60 岁、

ECOG 评分≥2）： R-CHOP 6-8 周期±局部放疗。

R-CHOP 方案：利妥昔单抗 375mg/m² d1；CTX 750mg/ m² d2；VCR 1.4mg/ m² d2

（最大剂量 2mg）； ADM 40-50mg/ m² d2；PDN 100mg d2-6；每 21 天重复。

（3） Ⅰ、Ⅱ期伴大肿块：R-CHOP 6-8 周期+局部放疗。

2． Ⅲ、Ⅳ期

R-CHOP 6-8 周期。根据中期评效结果而定， 基本原则为达到 CR 后巩固 2 个周期，老年或者耐受性较差、疗效佳的患者，可以考虑 R-CHOP 6 周期+R 单药 2 周期。

3． 复发或难治患者

（1）适合自体干细胞移植的患者：二线方案化疗， 2-3 周期达到 PR 的患者，尽早行自体干细胞动员采集，达到或者接近 CR 后行大剂量化疗联合自体干细胞移植± 局部放疗。骨髓侵犯不是自体干细胞移植的禁忌症，如果骨髓能够达到 CR，仍然建议行自体干细胞移植。

（2） 不适合自体干细胞移植的患者：二线方案化疗或临床试验。

（3） 二线方案无效的复发难治患者可选择三线方案、临床试验、姑息治疗等。

4． 推荐挽救化疗方案

（1） 适合大剂量化疗联合自体干细胞移植的患者GemOx±R ( 吉西他滨、奥沙利铂)

ICE±R （ 异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）

DHAP±R （地塞米松、顺铂、阿糖胞苷）

ESHAP±R （依托泊苷、甲基强的松龙、阿糖胞苷、顺铂）

GDP±R （吉西他滨、地塞米松、顺铂）

miniBEAM±R （卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、美法仑）

（2） 不适合大剂量化疗联合自体干细胞移植的患者临床试验

从上述挽救方案中选择与一线方案无交叉耐药的方案进行化疗CEPP±R （ 环磷酰胺、依托泊苷、强的松、丙卡巴肼） PEPC±R （ 强的松、依托泊苷、丙卡巴肼、环磷酰胺）

EPOCH±R （ 依托泊苷、强的松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星） 美罗华单药

（3） 美罗华耐药的定义（ FDA）：美罗华治疗期间或者停药后半年内复发进展。

5． 中枢神经系统预防性鞘注化疗： 侵及特殊部位（如中枢、鼻咽、硬膜外、椎旁、骨髓、睾丸、乳腺）、Ⅳ期、伴有 B 症状、结外病灶≥2 个、LDH 升高者，应常规行鞘注化疗，随化疗方案 4-6 次。

三、疗效及毒性评价

每化疗2～3 周期评价疗效 1 次，全部化疗结束后4 周评价和确认疗效；如果采用PET/CT

检查，建议化疗期间的评效检查时间为下一周期前 3 日之内，治疗结束后的评效时间为末次

化疗后 6-8 周，放疗后 8-12 周。评效方法参照初诊分期检查。每周期化疗都需评价毒性。疗效评价标准见附 6；毒性评价标准见附 7。

五、随诊方法和时间

一般而言，治疗结束后前 2 年每 3 个月复查 1 次，以后每 6 个月复查 1 次至 5 年。此后

每年复查 1 次至终生。复查包括病史、体格检查、常规实验室检查、影像学检查。随访超过

1 年的患者，尽量减少 CT 或 MRI 检查，而以胸片和 B 超代替。不推荐 PET/CT 作为随访检查手段。